——潘 晨 王 瑾

营养支持对于疾病诊疗具有重要作用[1]。近年来，我国各级卫生行政主管部门积极推进临床营养科建设，但医院自身对之重视程度不一[2]。本研究旨在梳理江苏省三级综合医院临床营养科建设现状，为进一步规范临床营养科管理提供参考。

1 调查对象与方法

1.1 调查对象

采用随机抽样方法，对江苏省49家三级综合医院临床营养科建设现状进行调查。调查内容包括科室归属、人员配备、硬件设施、医疗工作、教学工作、科研工作等6个方面，采取线上填写调查问卷方式进行。其中，三级甲等医院33家，三级乙等医院16家；苏南地区24家，苏中地区9家，苏北地区16家。依据《江苏省卫生统计年鉴(2019卷)》数据，本次调查的49家医院占江苏省三级医院总数的38.89%[3]。

1.2 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件对定量资料进行数据整理和分析，采用频数、构成比对结果进行描述性统计分析。

2 结果

2.1 科室归属

临床营养科归属不一，归属临床科室15家(30.61%)，归属医技科室31家(63.27%)，归属行政科室2家(4.08%)，归属后勤科室1家(2.04%)。

2.2 人员配备

2.2.1 科主任基本情况(表1)

表1 科主任基本情况

2.2.2 专业技术人员基本情况 49个临床营养科共有专业技术人员313人，其中医师135人(43.13%)，技师113人(36.10%)，护士65人(20.77%)。135名执业医师中，正高20人(14.81%)，副高26人(19.26%)，中级41人(30.37%)，初级48人(35.56%)；临床类执业医师94人(69.63%)，公卫类执业医师37人(27.41%)，中医类执业医师4人(2.96%)；博士10人(7.41%)，硕士71人(52.59%)，本科54人(40.00%)。113名技师中，营养技师91人(80.53%)，检测技师2人(1.77%)，配置技师20人(17.70%)。

2.2.3 专业技术人员与床位比例 49家医院临床营养专业技术人员与开放床位比的均值=1：270，临床营养专业人员(包括执业医师、营养技师)与开放床位比的均值=1：345，远未达到江苏省三级综合医院评审标准1：200的要求。

2.3 硬件设施

2.3.1 肠外营养配制室 设置肠外营养配制室的医院31家，占63.27%。其中，2家归属临床营养科，28家归属药剂科，1家归属ICU。

2.3.2 肠内营养配制室 设置肠内营养配制室的医院34家，占69.39%。除1家归属病员膳食科外，其余均归属临床营养科。

2.3.3 医疗膳食配制室 设置医疗膳食配制室的医院45家，占91.84%。其中，4家归属临床营养科，30家归属后勤，11家进行了社会化运营。

2.3.4 营养代谢实验室 设置营养代谢实验室的医院有12家，占24.49%。其中，4家归属临床营养科，其余均归属检验科。

2.3.5 营养门诊诊间 42家医院设独立营养门诊诊间，5家与其他科室共用，2家无营养门诊诊间。

2.3.6 营养专科病房 仅2家医院设置营养专科病房，且床位数较少，均不超过5张。

2.4 医疗工作

2.4.1 营养门诊 40家医院开设营养治疗门诊，34家医院开设营养咨询门诊。有资质医师人均诊疗人次差距悬殊，最低15人次，最高2 805人次，人均458人次。2018年营养门诊就诊人次最高为江苏省人民医院，达5 353人次；该院有资质出诊医师10名，平均每名医师诊疗535.3人次。

2.4.2 营养查房 28家医院开展营养查房，占57.14%。其中，18家仅1人负责营养查房，4家负责营养查房人数为3人。2018年营养病历合计完成3 471份，最多的1家医院为570份。

2.4.3 营养风险筛查 49家医院均开展营养风险筛查工作，但筛查率达50%以上的医院仅12家， 16家医院筛查开展率不足10%。11家医院由护师筛查，2家医院由医师筛查，其余36家医院由临床营养科专业技术人员筛查。接受营养风险筛查的住院患者中，营养风险发生率平均为30.58%。

2.4.4 肠内肠外营养治疗 2018年开展肠内营养治疗的医院37家，治疗例数最多48 360例、最少3例，平均3 964例；开展肠外营养治疗的医院10家，治疗例数最多20 719例、最少3例，平均2 423例。

2.4.5 营养代谢检测 营养代谢检测主要有人体成分分析检测、肠屏障功能检测、血清蛋白测定、维生素测定、尿氮测定、间接能量测定、微量元素测定等7项。49家医院中，开展营养代谢检测的有30家，占61.22%。其中，检测1项的21家，检测6项的1家，7项全部检测的0家。人体成分分析检测开展最多(30家)，肠屏障功能检测开展最少(1家)。

2.4.6 临床营养会诊 开展临床营养会诊的医院48家，2018年合计会诊11 346例，其中危重症患者3 539例，占会诊总例数的31.19%。临床营养科参与全院大会诊的医院有41家，2018年参与全院大会诊病例412例。开展院外会诊的医院有7家，2018年参与院外会诊病例104例。

2.5 教学工作

2.5.1 承担高校教学任务 27家医院承担了高校临床营养理论及实践课程教学任务。承担研究生、本科生、大专生、中专生课程教学任务的医院分别为1家、17家、9家、5家。29家医院承担了高校实习生带教任务，2018年合计带教163人，带教最多15人、最少1人。

2.5.2 进修带教 20家医院开展了进修带教工作，2018年合计带教67人次。其中，带教进修人数最多33人次，为徐州市第一人民医院。

2.5.3 临床营养培训 41家医院开展了院内临床营养培训，2018年合计培训203次、16 076人次。2018年，12家医院举办了临床营养继续教育培训班，其中国家级培训班2场、省级培训班14场，同时举办国家级和省级继续教育培训班的医院仅1家。

2.6 科研工作

开展科研课题工作的医院有18家，其中，承担国家级、省市级和院级课题的医院分别为2家、13家、6家。2018年，有20家医院发表了核心期刊论文16篇、SCI论文6篇。

3 讨论

3.1 问题分析

通过调查可以看出，临床营养科在三级综合医院相对处于弱势地位，其学科建设及发展存在明显不足。

3.1.1 临床营养学科定位不明确 2009年底，原卫生部医政司下发《关于开展临床营养科设置试点工作的通知》，并出台《临床营养科建设与管理指南(试行)》，明确将临床营养科定位为临床医技科室，并对临床营养科的执业条件、诊治范围和质量管理进行了规定[4]。但从本调查结果来看，江苏省各家医院对临床营养科的定位并不统一。

3.1.2 临床营养人才培养体系不完善 从人员构成来看，目前江苏省医院临床营养科人员以医师为主、技师为辅、护理为补充。但从医学院校专业设置来看，目前全国医学院校中开设临床营养学专业的不足10%[5]。在教育部最新发布的《普通高等学校本科专业目录(2020年版)》中，也未设置临床营养本科专业，仅在公共卫生与预防医学门类下设食品卫生与营养学专业目录和代码，主干课程为预防医学、营养与食品卫生学，主要实习内容为食品与食源性疾病、公共营养、食品监督管理等[6]。不难看出，这个专业的设置更偏重公共营养，难以满足临床营养专业需求。

3.1.3 临床营养诊疗水平偏低 营养支持应以肠内营养为主，肠外营养为辅。从国际上肠内肠外营养制剂应用比例来看，2000年美国的肠内与肠外营养支持比约为10：1，欧洲为4：1，同年我国为1：20[7]。一项针对国内8家综合三甲医院2011年-2014年统计数据的文献指出，国内肠内营养与肠外营养的比例为1：2.6[8]。本研究中，肠内和肠外营养支持例数比达6.05：1，反映出肠内营养支持得到了快速发展，但同时也需考虑数据统计偏差。在诊疗实践中，大量的肠内和肠外营养制剂由临床医师直接开具医嘱，未经过临床营养专业人员的审核。大部分临床医师并未接受过系统的临床营养学习和训练，往往凭借临床经验开具营养支持处方，不能满足患者营养支持需求，可能出现营养支持不足或营养支持过度而延缓患者愈后情况[9]。

3.1.4 临床营养诊疗手段受限 营养门诊、营养查房、营养风险筛查、肠内肠外营养治疗、营养代谢检测、临床营养检测等都是较常见的临床营养诊疗手段，但从本研究结果来看，临床营养诊疗手段较为受限。究其原因，主要是因为临床营养相关诊疗手段未纳入医疗服务价格目录。查询2019年12月更新的《江苏省医疗服务项目价格手册》，与营养相关的仅“静脉高营养治疗”“肠外营养配置”“肠内高营养治疗”“营养干预”“微量元素测定”“维生素、氨基酸与血药浓度测定”“蛋白质的营养评估”7项，远不能满足临床营养诊疗需求。据统计，在我国每年数千万的住院患者中，需要营养支持疗法的比例为20%～30%，但实际接受治疗的比例仅2%～3%[10]。

3.2 思考及建议

3.2.1 明确临床营养学科定位 在《医疗机构诊疗科目名录》中增设“临床营养”专业，明确临床营养科的临床科室属性，以规范临床营养学科建设与发展，促使临床营养学科走上规范化发展轨道。

3.2.2 完善临床营养人才培养体系 建议卫生行政主管部门出台《临床营养科建设与管理指南》相关配套文件，明确临床营养科临床医师、技师、护师的岗位职责。在临床医学专业门类下增设临床营养学，提高临床营养专业人才培养水平。将临床营养作为住院医师规范化培训内容之一，提高临床医师的临床营养知识储备水平。

3.2.3 规范临床营养诊疗行为 借鉴《医疗机构处方审核规范》出台相关制度，赋予临床营养师审核营养支持处方职能，提高临床营养支持专业性。将肠内营养支持与肠外营养支持比例纳入三级医院绩效考核指标，推动肠内肠外营养支持应用结构合理化。同时，将临床营养相关诊疗项目纳入《医疗服务项目价格手册》，推动临床营养诊疗收费合理化，提高临床营养专业技术人员的归属感和成就感。

3.2.4 构建临床营养支持小组 相关研究表明，临床营养支持小组对患者的诊疗、愈后以及并发症的控制都有积极效果[7]。通过医师、技师、护师、药师的共同参与，可以更加高效地为患者提供合理的营养支持方案，同时促进临床营养科与其他临床科室的合作与交流，从而提升临床营养科在医院中的学科地位。