侯 睿，岳延涛，王 彬，唐爱英，楚红枝

口腔黏膜炎(oral mucositis,OM)是癌症病人在接受肿瘤化疗和放疗过程中常见的并发症之一，大量研究表明接受头颈部放疗的病人口腔黏膜炎的发生率高达100%，接受大剂量化疗的病人这种并发症的发生率也高达80%，接受了常规化疗的病人发生率为20%～40%[1-2]。口腔黏膜炎是一种痛苦的并发症，主要表现为口腔黏膜充血、红斑、糜烂、溃疡及纤维化等，病人会出现疼痛、吞咽困难、口干、味觉障碍、体重减轻以及继发感染。这些并发症会使治疗复杂化，增加病人住院治疗时间和住院费用，降低病人的生活质量，最终可能会导致病人治疗中断[3-4]。因此，如何及时、准确地识别口腔黏膜炎的症状和体征，采取有效的预防和治疗措施，对提高癌症病人的生活质量和治疗效果至关重要。循证护理是指在护理干预中将科研结论、自身临床经验及病人实际需求相结合，寻找最佳临床证据，为临床护理提供可靠的科学依据来解决实践中的相关问题[5-7]。循证护理能够有效地为病人提供合理、科学的护理方法，并以事实为依据制订相应的护理方案，通过科学有效的护理方法减轻病人不良反应的发生，增加病人的治疗信心。目前，国内外采用循证护理预防放化疗病人口腔黏膜炎的文献报道较多，但多为单个研究，且样本量也较少。因此，本研究旨在通过对相关研究进行Meta分析，确定循证护理在预防放化疗病人口腔黏膜炎中的作用，为临床护理实践提供更有力的证据支持。

1 资料与方法

1.1 文献纳入和排除标准

1.1.1 纳入标准 ①研究类型：随机对照试验(RCT)，无论是否采用分配隐藏和盲法。②研究对象：经临床诊断为癌症并进行放化疗的病人，年龄、性别不限。③干预措施：循证护理组实施循证护理，常规组给予常规护理；且基线数据具有可比性。④结局指标：口腔黏膜炎总发生率；严重口腔黏膜炎发生率，本研究中将使用世界卫生组织(WHO)分级标准评估等级为Ⅲ级和Ⅳ级的判定为严重口腔黏膜炎；口腔疼痛程度；体质量丢失量；口腔黏膜炎发生时间；护理满意度。

1.1.2 排除标准 符合下列条件之一者即予以排除：非随机对照研究；重复发表的文献；无法获取数据的文献；通过各种途径无法获取全文的文献。

1.2 文献检索策略 计算机检索万方数据库、中国知网(CNKI)、维普中文科技期刊全文数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)、Cochrane Library、PubMed和Embase，检索时限均为建库起至2019年11月。中文以(“循证护理”)AND(“化疗”OR“放疗”)AND(“口腔黏膜炎”OR“口腔炎”OR“口腔感染”)为检索词。英文以(“evidence-based nursing”)AND(“chemotherapy”OR“radiotherapy”)AND(“oral mucositis”OR“oral infection”OR“stomatitis”)为检索词，检索策略采用自由词和主题词相结合的方式。

以PubMed为例，英文检索策略为：

#1 "evidence-based nursing"[MeSH]OR EBN[TIAB]

#2 "chemotherapy"[All Fields]OR "radiotherapy"[All Fields]

#3 "oral mucositis"[All Fields]OR "oral infection"[All Fields]OR "stomatitis"[All Fields]

#4 #1 AND #2 AND #3

1.3 文献筛选和数据提取 由2名评价者按照纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料，结束后交叉核对，如意见不统一则与第3位评价者进行讨论达成一致。资料提取的主要内容包括作者、发表年份、研究对象、病人年龄、样本量、干预措施、结局指标等。

1.4 文献质量评价 按照Cochrane Handbook中推荐的“偏倚风险评价工具”进行质量评价，包括随机序列产生、分配隐藏、盲法、结果数据的完整性、选择性报告研究结果和其他偏倚来源。每一条按“高风险”“低风险”“不清楚”进行评价，由2名评价员单独评价后交叉核对，遇不一致时讨论协商解决。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.3统计软件进行Meta分析，分类变量采用比值比(odds ratio,OR)为效应分析统计量，区间估计采用95%置信区间(CI)。对每个分析均采用χ2检验确定研究间是否存在异质性，若P>0.1、I2≤50%，则说明各研究间异质性小，采用固定效应模型；若P≤0.1、I2>50%，则说明各研究间异质性大，分析异质性产生的原因，若仍无法消除异质性，则采用随机效应模型合并分析；对不能进行合并分析的数据行描述性分析。通过漏斗图分析是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索获得文献135篇(中文132篇，英文3篇)，剔除重复文献后剩余49篇，经阅读文献标题和摘要后排除25篇，剩余24篇；阅读全文后排除不符合纳入标准的10项研究，其中1篇为系统综述，4篇为联合有其他干预措施，3篇为数据无法利用，2篇为非RCT研究，最终纳入14篇文献[8-21]。14篇均为中文文献，合计1 611例病人，其中循证护理组797例，常规组814例；具体筛选和纳入流程见图1。

图1 文献筛选及纳入流程

2.2 纳入研究的基本信息和质量评价结果 纳入研究的基本信息见表1。纳入的14项研究[8-21]均采用了随机分组方法，其中2项研究[11-12]采用随机数字表法，1项研究[10]采用电脑随机法，4项研究[8,13,15,19]采用按入院顺序的半随机分配方法，其余7项研究[9,14,16-18,20-21]未描述具体的随机方法；所有纳入的研究均未报告是否进行分配隐藏和实施盲法；在数据报告是否完整方面，1项研究[10]未完整报告数据，其余研究数据报告完整；1项研究[9]出现选择性报告研究结果的情况，其余无此情况；是否存在其他偏倚来源的情况均不清楚。纳入研究方法学质量评价具体结果见图2、图3。

表1 纳入研究的基本信息

图2 偏倚风险条形图

图3 偏倚风险总图

2.3 Meta分析结果

2.3.1 口腔黏膜炎总发生率 11项研究[9-12,15-21]报道了口腔黏膜炎总发生率。各研究间无统计学异质性(P=0.61,I2=0)，采用固定效应模型合并效应量进行分析。结果显示，循证护理可降低放化疗病人口腔黏膜炎总发生率，差异有统计学意义[OR=0.33,95%CI(0.26,0.43),P<0.00001]，Meta分析森林图见图4。

图4 循证护理对口腔黏膜炎总发生率影响的Meta分析

2.3.2 严重口腔黏膜炎发生率 共有11项研究[8-9,11-19]对口腔黏膜炎严重程度进行了报告，所有研究均通过WHO口腔黏膜炎分级标准评估病人口腔黏膜炎级别，本研究以严重口腔黏膜炎发生率来评价严重程度，各研究间无统计学异质性(P=0.90,I2=0)，采用固定效应模型合并效应量进行分析。结果显示，循证护理可降低放化疗病人发生严重口腔黏膜炎的风险，差异有统计学意义[OR=0.17,95%CI(0.10，0.27),P<0.00001]，Meta分析森林图详见图5。

图5 循证护理对严重口腔黏膜炎影响的Meta分析

2.3.3 护理满意度 2项研究提到了循证护理对病人护理满意度的影响，各研究间无统计学异质性(P=0.68,I2=0)，采用固定效应模型合并效应量进行分析。结果显示，循证护理组护理满意度高于常规护理组，差异有统计学意义[OR=11.74,95%CI(3.50，39.43),P<0.000 1]，Meta分析森林图详见图6。

图6 循证护理对护理满意度影响的Meta分析

2.3.4 口腔疼痛程度 2项研究[8,14]提到了循证护理对口腔黏膜炎相关疼痛的影响，但这2项研究采用了不同的评价标准，故进行描述。刘鑫等[8]应用视觉模拟评分法(VAS)评价病人放化疗期间口腔黏膜炎最严重阶段的口腔疼痛程度，结果显示循证护理组病人口腔及口腔黏膜疼痛程度明显轻于对照组，差异有统计学意义(Z=3.860,P<0.001)。蔺波等[14]的研究结果显示，应用循证护理方法，口腔疼痛程度明显减轻，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3.5 体质量丢失量 1项研究[8]提到了循证护理对病人放化疗前后体质量变化的影响，通过体质量丢失量(入院体质量-出院体质量)反映治疗前后体质量变化，结果显示循证护理组病人放化疗前后体质量丢失量明显少于对照组病人，两组比较差异有统计学意义(t=8.036,P<0.001)，循证护理可通过减轻口腔黏膜炎的严重程度和疼痛程度，从而减轻病人体质量的丢失，降低病人发生营养不良的风险。

2.3.6 口腔黏膜炎发生时间 1项研究[13]提到了循证护理对口腔黏膜炎发生时间的影响，结果显示循证护理组与常规护理组比较，口腔黏膜炎发生的时间明显推迟，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.3.7 发表偏倚分析 以口腔黏膜炎总发生率和严重口腔黏膜炎发生率为指标，绘制漏斗图，两个指标的漏斗图均有缺角且不够对称，显示该研究存在一定的发表偏倚。可能与国内阳性结果的文献发表情况较好，一些阴性结果未能发表有一定关系；另外纳入的研究中存在低质量小样本研究，会使效应合并值被高估，夸大治疗效应，造成偏倚。见图7、图8。

图7 口腔黏膜炎总发生率的漏斗图

图8 严重口腔黏膜炎发生率的漏斗图

3 讨论

口腔黏膜炎是化疗或放疗治疗癌症的主要不良事件之一，并发口腔黏膜炎的病人通常会出现一系列的症状和体征，造成病人不适，影响病人的情绪、营养、沟通和总体健康状况，并会加重疾病负担；由于存在威胁生命的感染风险，口腔黏膜炎可能导致未来治疗的剂量减少甚至治疗中断，从而影响对癌症的治疗预后。尽管与黏膜炎有关的研究持续的增加，但是关于口腔黏膜炎预防和治疗的可靠研究结果仍然有限[22-23]。而最近几年，循证实践的重要性日益受到关注，当有效和可靠的研究证据受到限制时，有必要寻求其他形式的证据来辅助指导实践[24-25]。因此，临床护士通过寻找并评估可以使用的有效证据，并将其用于病人的护理实践中，通过循证护理来预防和减轻放化疗病人口腔黏膜炎的研究日益受到关注。

本研究查阅国内外关于循证护理用于预防癌症放化疗病人口腔黏膜炎的相关文献，最终仅纳入14篇文献，且全部为中文文献；纳入文献中只有7项研究交代了随机序列产生的方法，其中4项研究还为半随机分配；所有研究均未描述是否进行分配隐藏和采用双盲，部分研究的样本量较少；纳入研究总体质量偏低。其次本研究部分结局指标(疼痛程度、护理满意度)评价标准和表述方式不一，使得合并样本量较少，因此可能导致研究结果存在一定的偏倚。

本研究对相关的6个结局指标进行了分析，结果显示通过实施循证护理可降低放化疗病人口腔黏膜炎的总发生率和严重口腔黏膜炎的发生率，其中对于头颈部肿瘤病人放化疗后口腔黏膜炎的总发生率影响较小，但可有效降低和延缓严重口腔黏膜炎的发生。这主要是由于头颈部肿瘤病人多采用放疗或放疗和化疗结合的治疗方案，作用部位靠近口腔，对口腔黏膜的影响和损害较重，口腔黏膜炎的发生率较高。对于其他肿瘤病人实施循证护理均能大幅度降低口腔黏膜炎的发生、降低口腔黏膜炎的严重程度，这对于病人和医护人员均具有重要意义。医生和护士可以根据病人的口腔评估情况、放化疗方案采取相应的循证护理措施，为病人提供科学合理的口腔护理方案、饮食方案、预防和治疗方案，从而降低和减轻口腔黏膜炎的发生，提高病人的生活质量。由于仅有2项研究以口腔疼痛程度为结局指标，并且2项研究的评价标准不一样无法合并，均采用了描述分析，两者研究结果均证实了循证护理对口腔黏膜炎相关疼痛的疗效。由于严重的口腔黏膜炎引起的疼痛会使病人放弃治疗，会导致癌症病人的生存率和治愈率大幅度下降，因此当黏膜炎相关的疼痛得到有效控制后，可以有效降低治疗中断的发生率。均只有1项研究对病人体质量丢失量和口腔黏膜炎发生时间的影响进行研究，无法得出较为准确的结果；但从目前研究结果来看，循证护理组对病人体质量减轻的影响具有一定的作用，这可能是由于口腔黏膜炎的发生和相关的疼痛会严重影响到病人的进食和情绪，通过循证护理降低了口腔黏膜炎的发生和疼痛程度，从而改善了病人的进食情况；但是体质量的变化还与病人的体质、治疗状况和癌症周期等因素有关，因此还需要更进一步的研究证实。仅有2项研究对护理满意度的影响进行研究，研究结果均表明循证护理组病人的护理满意度明显高于常规护理组，这主要是由于采取的循证护理措施中加强了对病人的健康知识宣教和心理疏导，有效地减轻了病人的负面情绪；同时科学合理的预防治疗措施，也提高了病人对医护人员的信任度；从而提高了病人的护理满意度。但由于相关的研究较少，而研究采用的护理满意度评价方法和内容也不尽相同，因此还需要进一步的研究确认。

本研究所有文献都能够围绕如何预防和治疗放化疗病人口腔黏膜炎进行文献检索，评价相关证据，然后根据证据制定并实施循证护理措施；但在循证护理干预措施上有所异同，如大部分研究都采用了对病人进行口腔评估和制订口腔护理方案，该项措施也是《MASCC/ISOO肿瘤治疗继发黏膜炎管理的临床实践指南》[26]和《放射性口腔黏膜炎防治策略专家共识(2019)》[27]都推荐的预防措施；口腔的健康能够防止口腔内微生物继发的感染，口腔卫生不佳的病人在放化疗期间机体免疫功能下降时很容易发生口腔黏膜炎[28]；因此，无论病人采用哪种癌症治疗方法，细致的口腔卫生对于控制口腔黏膜炎都是必不可少的，临床护理过程中应对病人发生口腔黏膜炎的危险因素进行科学有效的评估，危险因素包括病人相关和细胞毒性疗法相关；同时应采用科学的口腔评估工具对病人进行充分的评估，目前较为有效的评估工具是口腔评估指南(OAG)和口腔黏膜评估量表(OMRS)[29-31]，护士通过收集到的评估数据为病人制订相应的循证干预措施和个性化护理计划，同时告知病人及其家属注意相关情况的变化，并及时向医护人员报告。另外研究中所采用预防和治疗的循证干预措施差别较大，如刘鑫等[8]使用苄达明漱口水含漱，王雪等[9，11-12]使用3%碳酸氢钠溶液和2%氯己定溶液含漱，宾三梅等[13]在放射治疗前后使用芦荟混合液含漱，蔺波等[14-15]使用庆大霉素+地塞米松+利多卡因/普鲁卡因的混合液含漱，这可能是研究中病人的癌症类型、治疗方法以及文献所依据的证据等级质量高低不同所致；但其中一些干预措施相关循证证据级别较低，建议采用强推荐强级别证据(指南)指导临床护理实践，以便采取更加有效的护理措施提高预防放化疗病人口腔黏膜炎的效果。

4 结论

本研究结果显示，循证护理能够降低放化疗病人口腔黏膜炎的发生率，减轻口腔黏膜炎的严重程度，提高病人护理满意度。该结果说明对接受放化疗的病人实施循证护理可以有效预防和减轻口腔黏膜炎的发生；但考虑到纳入的研究样本量相对较小，方法学质量偏低，采取的部分循证干预措施证据级别较低，部分结局指标无法合并，而目前有关口腔黏膜炎预防及其治疗有效和可靠的研究仍然有限，建议今后开展高质量、大样本、多中心的随机对照研究，以期为临床开展规范化的口腔黏膜炎循证护理提供依据；同时目前临床上对放化疗所致口腔黏膜炎的重视程度要弱于恶心、呕吐、骨髓抑制等副作用，而实际上目前对恶心、呕吐和骨髓抑制等放化疗副作用的有效控制已使化疗剂量增加，实际上也就增加了口腔黏膜炎的可能性，口腔黏膜炎已成为许多治疗方案的主要剂量限制副作用。因此，需要临床上加强对口腔黏膜炎的重视程度，同时也需要加大对口腔黏膜炎预防和治疗方法的研究，帮助病人能够更深入地进行细胞毒性治疗，从而提高癌症病人的长期生存率。