孙跃华 杨 梅 何乃婷

孤独症又称自闭症，其在儿童群体中发病率较高。国外相关报道显示，儿童孤独症谱系障碍的发病率在1%以上，且致残率较高，已成为威胁儿童心理健康的常见病[1]。该类患儿多表现为程度不一的交往障碍，部分患儿还伴有智力低下与认知功能障碍[2]。根据相关报告指出，将医教康模式治疗应用于孤独症患儿的康复治疗中，可获得较好的康复效果[3]，有助于缓解儿童的心理障碍，促进社会交往能力的恢复，并对患儿的病情转归具有指导作用。但将医教康模式应用于孤独症患儿的报告较少，缺乏相应临床依据。本研究对40例孤独症患儿的心理障碍改善情况展开对比与探析，旨在探索两种康复治疗方案对于提高患儿社会功能效果的差异性，为孤独症的诊治提供新的思路。现将研究结果阐述总结如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017年1月～2020年1月广元市精神卫生中心少儿康复科收治的孤独症患儿100例纳入研究，纳入标准：(1)全部患儿均符合美国精神障碍诊断与统计手册第5版(DSM-5)中[4]儿童孤独症的判定标准，且经由专业人员确诊；(2)患儿对本次研究可良好地配合。排除标准：(1)中途自行退出；(2)意识不清楚、不合作；(3)患儿经脑电图、头颅磁共振等检查存在其他精神疾病、脑部发育缓慢或障碍等异常情况。将入选对象通过随机数字表法分为两组，分别为观察组(n=50)与对照组(n=50)。观察组男24例，女26例；平均年龄(5.28±1.41)岁；平均病程(1.75±0.17)年；平均体质量(27.58±2.71)kg。对照组男26例，女24例；平均年龄(5.25±1.39)岁；平均病程(1.78±0.18)年，平均体质量(27.63±2.74)kg。两组性别、年龄、病程、体质量比较，差异不存在统计学意义(P>0.05)。研究项目均按相关流程在医院伦理委员会的监督下进行，孤独症患儿家属均签署了诊疗知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

1.2.1.1 对照组治疗方案 对照组采用单纯康复训练模式，具体治疗方式如下：(1)基础康复训练：对患儿的病情进行评估，依据其接受能力，制定相应的活动锻炼方案，原则上每周制定一次训练计划，为其安排力所能及的训练任务，如洗漱、穿衣服、打扫桌面等，不断练习巩固养成条件反射，从而增加患儿的自主生活能力，在训练时可以播放动画、欢快音乐，让患儿感受到乐趣，降低其对锻炼的抵触。活动锻炼应遵循循序渐进的原则，不宜有过激行为，以免患儿产生排斥心理。(2)家庭康复训练：根据患儿的个体差异，制定适合的益智活动，帮助家长和患儿的正常沟通。同时制定针对性的语言训练方案，通过视觉、听觉刺激，吸引患儿的注意力，帮助孤独症患儿与人正常地互动。在互动过程中需把握语言准确。在患儿理解范围内进行语言表达，语言训练需循序渐进，梯度和难度合理，持续3个月。康复训练阶段如有疑问，可通过微信、电话等方式和康复老师沟通，适当调整训练方案，并定期随访，监督日常康复锻炼的顺利开展。

1.2.1.2 观察组治疗方案 观察组采用医教康模式进行治疗，在对照组康复训练的基础上，为患儿提供医疗和教育服务，具体内容如下：(1)医疗：对孤独症患儿进行医疗筛查、诊断与评估，了解孤独症患儿的大运动能力、精细动作、适应性能力、社会生活能力、语言、社交能力等6个能区发育水平，使康复训练方案有医学依据，避免随机性和片面性。依据结果由医教共同制定一对一的社会化康复训练与个别化的康复方案，同时对患儿进行经颅直流电刺激(tDCS)治疗。使用阳极tDCS刺激患儿背外侧前额叶区与布洛卡区域，刺激电流为2 mA，每次刺激30 min，连续治疗5 d为1个疗程，共刺激治疗10个疗程后对比两组患儿的社会功能改善效果。(2)教育：①社交训练：建议患儿家属为其建立社交渠道，包括带患儿去商场与公园等公共区域活动，鼓励患儿主动与陌生人交流，让其体验集体生活，积累生活经验，从而帮助患儿走出封闭的内心世界，融入社会，主动感受新事物，逐渐回归正常生活。②行为干预：指导患儿家属为其制定健康食谱，调整每日饮食结构，满足每日各类营养素的需要量，提高其抵抗力。为患儿安排科学、合理的训练任务。在训练时，可适当给予奖励，以培养其做事的主动积极性。③融合教育：通过多种教育形式，帮助患儿改善社交障碍；可依据其爱好，选择适当的社交游戏，邀请身边的同龄人共同玩耍，让患儿体会到与朋友交流的快乐；多带患儿参与社会事件，如乘坐公共交通工具，并教导患儿相应的社会规则，参与聚会感受亲情温暖，到公园散步，呼吸新鲜空气，感受自然之美等。

1.2.2 观察指标 采用孤独症儿童社会技能评定量表(ASSS)[5]评估患儿治疗前及治疗后第3个月末的社会功能改善状况，量表总分为285分，得分越高表示患儿的社会功能改善状况越佳；采用孤独症治疗评估量表(ATEC)[6]评估患儿治疗前及治疗后第3个月末的症状严重程度，量表总分为179分，得分越高代表患儿的病情越严重；采用中文版儿童孤独症及相关发育障碍心理教育评定量表(C-PEP)[7]对患儿治疗前及治疗后第3个月末的心理障碍情况进行评价，量表总分为95分，评分越高代表患儿的心理障碍越轻。

2 结果

治疗后，两组ASSS、C-PEP评分均较各自治疗前升高(P<0.05)，ATEC评分较治疗前降低(P<0.05)；且观察组ASSS、C-PEP评分高于对照组(P<0.05)，ATEC评分低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后ASSS、ATEC、C-PEP评分比较

3 讨论

孤独症是儿童期的一种发育障碍，大多数患儿伴有人际关系障碍，往往保持刻板和重复的行为，部分患儿还会伴有智力低下和认知功能障碍。儿童孤独症致残率较高，是影响儿童心理健康的常见病与多发病。到目前为止，孤独症病因不明，也没有治愈儿童孤独症的具体方法。目前的治疗方法以康复训练为主，由于儿童孤独症属广泛性发育障碍，患儿障碍点较多，单纯康复训练模式在一定程度上效果良好，但由于该康复治疗方式未按患儿核心缺陷分层次、分阶段，未按发育顺序干预，同时孤独症康复训练的目标具有不确定性，仅凭康复训练师对儿童的观察与了解来确定干预目标，较为片面与盲目，总体康复效果欠佳[8]。

临床可根据患儿的具体情况采用医教康模式进行治疗，该模式是集教育、医疗与康复为一体的新型康复治疗模式，其主要由医疗评估患儿的具体病情，依据结果由医教共同制定一对一的社会化康复训练与个别化的康复方案，同时对患儿进行tDCS治疗[9]。教育负责具体实施社交训练、行为干预、融合教育，根据孤独症患儿的身心发展状况，制定符合生活实际意义的目标，并在社会与家庭影响下，进行补救和补偿性教育；医疗负责诊断、病情评估，并开展物理治疗。tDCS作为无创性脑刺激技术之一，主要通过在患儿头皮施加微电流进行刺激，电流经患儿大脑的刺激靶区域，使大脑皮层极化，促进患儿神经修复与重塑，调节大脑皮质兴奋性，改善大脑的认知功能[10,11]，并制定康复计划，弥补儿童功能的不足，重建儿童的功能；康复负责对患儿进行基础康复训练与家庭康复训练[12]。医教康模式治疗具有无创、患儿耐受良好，痛苦小、安全、高效、操作简便等优点，让患儿走出封闭内心，主动去感受新鲜事物，逐渐回归社会生活，实现认知能力的提升与社会功能的改善[13,14]。

曾海辉等[15]的研究也显示，将社会功能为主线的综合干预模式应用于孤独症患儿的临床治疗中，也能够取得较好效果，自闭症评估量表(PEP)情感表达、模仿、非语言行为特征、社交互动因子分与儿童孤独症评定量表(CARS)得分显著提高，其结果和本研究类似，能够说明医教康模式治疗可改善患儿的病情严重度，有较高价值。同时在Hao D等[16]研究中显示，将基于社会功能的综合干预模式应用于儿童孤独症的临床治疗中，也能够取得较好效果，儿童控制知觉多维度测查表(MMCPC)评分与儿童感觉统合能力发展评定量表(SIFS)评分显著提高。其结果与此研究较为一致，可见医教康模式的应用效果得到临床认可。在此次研究中，与单纯康复训练模式相比，孤独症患儿通过医教康模式治疗后的C-PEP评分更高，ATEC评分更低。医教康模式下，康复医师能够更好地评估儿童的日常行为，对其小动作进行纠正，改善肢体不协调等，有利于调控情绪，改善患儿的感知觉障碍。传统教育康复治疗能够缓解患儿相关症状，但医教康模式可增强患儿的语言能力，有助于其发育水平及早恢复。相较于单纯康复训练模式，孤独症患儿通过医教康模式治疗后的ASSS评分更高，表明医教康模式治疗可通过提高患儿社交能力，改善其身体素质，促进患儿生存质量提升，有助于儿童孤独症的尽早康复。同时医教康模式可以有效促进和谐的医患关系，治疗效果较为理想，有利于减轻患儿的心理障碍，促进社会交往能力恢复，提高家长的满意度，深刻影响孤独症患儿的转归与预后。

与单纯康复训练模式相比，医教康模式在此次试验中作用更佳，对于改善患儿的社会功能，促进感觉统合能力发展等具有重要意义。