范祥春，陈守坚，彭 婧，李伟彬，余运明，梁玉英

（广东东莞市清溪医院麻醉科，广东 东莞 523660）

近年来，全腔镜甲状腺切除术因具有可操作性强、疗效确切、颈部无瘢痕等优点在甲状腺疾病的治疗中得到推广应用。但进行该手术时需要为患者建立二氧化碳（CO2）人工气腹，可能导致其发生高碳酸血症。有研究证实，术中动脉血二氧化碳分压（PaCO2）的变化可引起脑血流量、脑代谢率的变化，进而影响脑电活动，并引起麻醉深度监测仪器数值的变化[1]。目前，已有较多文献阐述了进行腹腔镜手术时发生高碳酸血症对麻醉深度监测的影响，但究竟是加深还是减弱麻醉深度尚未形成定论。郭锐等[2]通过监测术中Narcotrend指数（Narcotrend index，NTI）的变化，探讨靶控输注丙泊酚及瑞芬太尼全凭静脉麻醉中建立CO2人工气腹所致高碳酸血症对NTI的影响，结果表明，术中发生高碳酸血症可引起NTI假性升高。李孝锦等[3]观察影响BIS监测下机械通气患者镇静深度的诸多因素，发现PaCO2每升高一个单位，BIS值可降低0.22个单位，提示PaCO2超出正常值范围可引起CO2麻醉，抑制脑电活动，进而导致BIS值降低。全腔镜甲状腺切除术是近年来临床上新兴起的一种手术方式。对于进行该手术时CO2人工气腹的建立是否会对麻醉深度监测产生影响尚未见于研究报道。本文主要探讨进行全腔镜甲状腺切除术时建立CO2气腹引起的PETCO2变化对全凭静脉麻醉中NTI的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月至2019年12月期间在我院进行全腔镜甲状腺切除术的70例患者作为研究对象。其纳入标准是：病情（甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡状癌等）首次得到确诊，且初次接受手术；具有进行全腔镜甲状腺切除术的指征；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉分级为Ⅰ级或Ⅱ级；性别为女性；了解本研究内容，并签署了自愿参与本研究的知情同意书。其排除标准是：对全凭静脉麻醉或全腔镜甲状腺切除术存在禁忌证；合并有甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症等，不宜立即进行手术；存在器官功能衰竭；有颈部手术史或放化疗史。随机将其分为观察组与对照组，每组各有35例患者。两组患者的一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。本研究已通过我院医学伦理委员会的批准。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法

对两组患者均进行全腔镜甲状腺切除术，术中对其均实施全凭静脉麻醉，手术均由同一组医生完成。进入手术室后，为患者开通静脉通路，对其实施动脉穿刺及有创血压监测，并为其连接Narcotrend麻醉脑电意识/深度监护仪（生产厂家：德国MT公司；型号：NARCOTRENDCOM）。缓慢为患者静脉推注0.5 mg的长托宁（生产厂家：成都力思特制药股份有限公司；生产批号：171216）、0.05 mg/kg的咪达唑仑（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司；生产批号：20171004）、3 μg/kg的芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司；生产批号：81D12091）、2 mg/kg的中/长链丙泊酚（生产厂家：广东嘉博制药有限公司；生产批号：5c180115）、0.2 mg/kg的苯磺顺阿曲库铵（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司；生产批号：180115AK）进行麻醉诱导。待患者意识消失、肌肉松弛后为其置入气管内导管，连接呼吸机进行机械通气（潮气量为8 mL/kg，呼吸频率为12次/min）。术中持续为其静脉泵注0.2 μg·kg-1·min-1的瑞芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司；生产批号：85D11082）、静脉靶控输注3.5 μg/mL的中/长链丙泊酚进行麻醉维持，并每隔30 min为其静脉注射5 mg的苯磺顺阿曲库铵。术中对两组患者均进行常规的消毒铺巾，并在其双侧乳晕入路，建立CO2气腹，将气腹压设为6～8 mmHg。术中不调整观察组患者的呼吸参数，允许其PETCO2≤55 mmHg（若PETCO2＞55 mmHg则通过增加呼吸频率使之降至≤55 mmHg）。术中为对照组患者调整通气量和呼吸频率，将其PETCO2维持在30～40 mmHg之间。术中密切监测两组患者的生命体征，若发现异常情况需及时进行处理。

1.3 观察指标

比较两组患者入室后（T1）、建立气腹前（T2）、建立气腹后5 min（T3）、建立气腹后30 min（T4）、建立气腹后60 min（T5）及手术结束时（T6）的MAP、PETCO2、PaCO2和NTI。分析术中观察组患者PETCO2与NTI之间的关系。

1.4 统计学方法

用SPSS 20.0软件处理本研究中的数据，计数资料用%表示，用χ²检验，计量资料用±s表示，术中不同时间点的MAP、PETCO2、PaCO2、NTI采取重复测量方差分析，PETCO2与NTI之间的关系采取线性回归分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比术中不同时间点两组患者的MAP、PETCO2、PaCO2及NTI

在T1、T2、T3、T4、T5、T6，对 照 组 患 者 的MAP、PETCO2、PaCO2及NTI相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。在T1、T2、T3、T4，观 察 组 患 者 的MAP、PETCO2、PaCO2及NTI相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。在T5、T6，观察组患者的MAP、PETCO2、PaCO2和NTI均高于T1，差异有统计学意义（P＜0.05）。在T5、T6，观察组患者的MAP、PETCO2、PaCO2和NTI均高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 对比术中不同时间点两组患者的MAP、PETCO2、PaCO2及NTI（± s ）

表2 对比术中不同时间点两组患者的MAP、PETCO2、PaCO2及NTI（± s ）

注： 与同组T1比较，P＜0.05。与对照组同一时间点比较，P＜0.05。

组别 例数 时间点 MAP（mmHg）PETCO2（mmHg）PaCO2（mmHg） NTI观察组 35 T1 75.6±6.2 32.4±3.5 39.8±3.6 35.6±2.7 T2 74.1±6.6 33.8±4.1 40.2±4.2 35.1±2.8 T3 76.8±7.1 34.6±4.2 41.2±4.3 35.9±3.2 T4 78.4±6.5 34.6±3.9 42.8±4.3 35.7±2.4 T5 85.6±5.8 42.6±4.5 51.6±4.3 42.5±3.3 T6 86.9±6.1 48.9±4.1 58.9±4.3 45.9±3.6 T1 74.1±5.8 32.6±3.1 39.9±3.3 35.2±2.5 T2 74.3±6.1 31.2±3.3 38.7±3.5 35.3±2.6 T3 75.8±6.4 32.5±3.0 40.5±3.2 35.9±3.1 T4 76.8±5.9 33.8±3.6 41.2±3.6 35.4±2.8 T5 79.4±6.1 33.7±3.4 42.1±4.1 35.6±2.9 T6 78.6±5.7 33.2±3.5 41.8±4.2 35.8±3.1对照组 35

2.2 术中观察组患者PETCO2与NTI之间的关系

经线性回归分析可知，术中观察组患者的PETCO2与NTI存在线性关系（y=0.351x+10.985，r=0.625，P＜0.05）。

3 讨论

全凭静脉麻醉是由镇静、肌肉松弛、镇痛、抑制伤害性反射四部分构成的特殊、复杂的麻醉状态。不同的手术方案和个体对麻醉药物的反应存在差异，术中若麻醉药物用量过少可导致麻醉过浅，易造成患者血流动力学指标波动、体动、术中知晓；术中若麻醉药物用量过大可导致麻醉过深，影响患者呼吸系统和心血管系统的功能，导致其机体缺血缺氧[4-5]。进行腹腔镜手术时需要为患者建立CO2人工气腹，易导致CO2蓄积，引起交感神经兴奋、血流动力学指标异常[6-7]。有研究证实，术中建立CO2人工气腹可引起脑血流量增加、颅内压升高，但对麻醉深度的影响目前尚无定论[8]。与进行常规的腹腔镜手术相比，进行全腔镜甲状腺手术时充气的腔隙不同，术中PaCO2的变化及其对麻醉深度的影响尚无相关报道。Narcotrend为新型的脑电/意识深度监测系统，可通过专业的脑电信号收集放大器对即时脑电信号实时准确监测。监测到的数据可通过微机处理分成6个阶段，其中阶段A为清醒状态，阶段B为镇静状态，阶段C为浅麻醉状态，阶段D为常规普通麻醉状态，阶段E为深度麻醉状态，阶段F为脑电活动消失状态[9]。此外，Narcotrend还可显示脑电波α波、β波、θ波和δ波的变化及趋势。其中α波、β波为快波，可反映大脑皮层的兴奋程度；θ波和δ波为慢波，可反映大脑皮层的抑制程度[10]。Narcotrend是一种可信度较高的麻醉深度监测仪器，目前已应用于丙泊酚、七氟烷、依托咪酯等药物的麻醉监测中。Guo等[11]采用Narcotrend对接受瑞芬太尼静脉麻醉的烧伤患者进行麻醉深度监测发现，用Narcotrend进行麻醉深度监测时对麻醉深度及镇静水平的评估、判断较为准确，具有重要的临床应用价值。

目前，关于高碳酸血症引起麻醉深度监测数值变化的确切机制众说纷纭。有学者认为，CO2不仅不会引起CO2麻醉，反而能降低NTI，并认为CO2蓄积可对大脑皮层“先兴奋后抑制”，CO2蓄积还可扩张脑血管、增加脑血流量、增强大脑的代谢活动[12-13]。Goldman等[14]认为，高碳酸血症的发生可使脑细胞内H+的水平升高，引起酸中毒，机体为缓冲酸性物质会加强代谢活动，以产生更多的HCO3-。郭旭等[15]研究证实，高碳酸血症可导致大脑皮层唤醒，使脑电图各波段的功率发生变化。上述研究均认为高碳酸血症可导致脑内代谢活动增强，引起脑电活动的兴奋性增强，进而使NTI或BIS值升高。也有研究认为，进行后腹腔镜手术时导致NTI升高的原因是Narcotrend的监测敏感性受到高碳酸血症的影响，即读数受到干扰，而非患者的麻醉深度受到影响，NTI为假性升高[16]。有研究证实，CO2蓄积所导致的高碳酸血症可引起原始脑电图的变化，降低脑电图的活性[17]。另有研究表明，在进行腹腔镜手术时，与PaCO2处于35 mmHg相比，PaCO2处于50 mmHg时患者脑电图中的α波、β波明显减弱，而θ波和δ波基本不变，当高碳酸血症消除后，患者的脑电图改变可恢复正常，故可认为高碳酸血症能通过改变脑电图的敏感性而改变NTI[18]。Xiang等[19]研究发现，高碳酸血症对脑电图的影响主要是通过降低脑细胞内的高能磷酸盐水平实现，高能磷酸盐可使CaMK Ⅳ的活性升高、磷酸化的CREB蛋白增加，促进凋亡蛋白Bax的表达；其次，高碳酸血症可抑制神经细胞突触的功能，而该功能是产生脑电图活动波形的主要来源。本研究中对两组患者均进行全凭静脉麻醉，术中未应用七氟烷等吸入性麻醉药物，可避免因呼吸参数的改变而影响吸入性麻醉药物的吸收。结合相关文献的报道，我们认为进行全腔镜甲状腺手术时出现的NTI升高为假性升高，并非由麻醉深度改变所致。这一结论与杨灿等[20]的报道基本相符。但本研究也存在一定的不足之处（如纳入的样本量较小、未对NTI升高的机制进行进一步研究），在以后的研究中应加大样本量，并对NTI升高的机制进行阐述，以证明本研究结论。

综上所述，进行全腔镜甲状腺切除术时建立CO2气腹引起的PETCO2升高可导致全凭静脉麻醉中出现NTI假性升高的现象，临床上在进行该手术时需警惕这一现象的出现并正确进行处理。