程勇谋 莫耀良 谭 静 罗贞亮 周 增

(茂名市中医院外一科 茂名 525000)

尿源性脓毒血症是肾盂内压力急剧增高，导致细菌及细菌代谢产物进入血液循环所致，为上尿路结石梗阻合并感染的常见并发症，若干预不及时将进一步发展为脓毒性休克，严重威胁患者生命安全[1～2]。肾盂减压是目前治疗该疾病的主要手段，留置输尿管支架(US)因经自然腔道进行置管，降低肾脏出血风险等成为常用的肾盂减压方式，但其不利于观察引流的通畅性，进而降低肾盂减压成功率[3]。经皮肾造瘘(PCN)通过建立皮肤至肾的手术通道，将内镜置于肾盂或肾盏后予以肾盂减压的方式，将其用于患者中值得研究。基于此，本研究将探讨PCN肾盂减压方式治疗上尿路结石合并尿源性脓毒血症的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院伦理委员会批准，患者及家属同意后，将我科2018年1月～2020年6月期间47例上尿路结石合并尿源性脓毒血症患者分组，按照组间基线资料匹配原则分为对照组(n=23)和观察组(n=24)。其中对照组男10例，女13例；年龄30～60岁，平均年龄(52.31±4.23)岁；结石直径0.5～2.0cm，平均结石直径(1.35±0.21)cm；结石部位：输尿管上段13例，中段结石5例，下段结石5例；结石侧别：左侧11例，右侧12例；肾积水程度：中度9例，轻度14例。观察组男9例，女15例；年龄31～60岁，平均年龄(51.99±4.21)岁；结石直径0.6～2.0cm，平均结石直径(1.36±0.22)cm；结石部位：输尿管上段14例，中段结石6例，下段结石4例；结石侧别：左侧10例，右侧14例；肾积水程度：中度10例，轻度14例。上述资料两组对比无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)符合《中国泌尿外科疾病诊治指南》[4]关于上尿路结石合并尿源性脓毒血症诊断标准；(2)符合手术适应症；(3)均为单侧结石。排除标准：(1)合并血液、免疫系统疾病；(2)肾或者输尿管解剖结构异常者；(3)马蹄肾、多囊肾等肾脏畸形者。

1.2 方法

两组患者入院后均快速补液、维持水电解质平衡，积极控制感染，在排除手术禁忌情况下，由同一组医生开展手术治疗。

对照组予以US治疗：患者截石位，常规消毒后进行尿道粘膜表面麻醉(30ml 2% 盐酸利多卡因注射液)，将超滑导丝经膀胱镜直视下置入患侧输尿管，尿液喷出后进入肾盂留置导丝，同时沿导丝置入F6输尿管支架，留置尿管，并对留取的尿液进行细菌培养。如导丝无法进入肾盂则改为全麻，在输尿管镜直视下达结石远端，同时将导丝置入，留置输尿管支架，术后复查了解支架位置。

观察组予以PCN治疗：患者予以局部麻醉，采取合理体位，在超声引导下观察目标盏(后组肾盏)，使用穿刺针(17.5G)成功穿刺后留取尿液予以细菌培养，然后将导丝置入，扩张通道，留置肾造瘘管(F16或F18)，术后同样需复查肾造瘘管位置。

术后根据药敏试验结果选择抗菌药物，感染控制后行二期碎石术(输尿管镜碎石术)。均观察至出院。

1.3 观察指标和评价标准

观察两组肾盂减压成功率、感染控制情况及二期碎石情况。

肾盂减压成功率：引流管进入肾盂且积液减少或消失判定为减压成功。感染控制效果：治疗前后抽取静脉血4ml采用全自动生化仪(型号：迈瑞2800)测量白细胞计数(WBC)、C反应蛋白水平(CRP)、降钙素原(PCT)水平，同时记录上述指标恢复正常水平的时间。二期碎石情况：记录二期碎石行输尿管镜碎石术手术时间、结石清除率和软镜使用率。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组肾盂减压成功率对比

观察组肾盂减压成功23例、减压成功率23/24(95.83%)较对照组肾盂减压成功15例、减压成功率15/23(65.22%)高(χ2=5.271，P=0.022)。

2.2 两组感染控制情况对比

观察组术后WBC、PCT及CRP水平较对照组低，且上述水平恢复正常时间较对照组短(P<0.05)，见表1。

表1 两组感染控制情况对比

2.3 两组二期碎石情况对比

观察组输尿管镜碎石术手术时间较对照组短、结石清除率较对照组高，软镜使用率较对照组低(P<0.05)，见表2。

3 讨论

当尿路感染出现临床症状感染且伴有全身炎症反应综合征可诊断为尿源性脓毒血症，上尿路结石上尿路结石引发的梗阻可引起肾盂肾炎，导致尿源性脓毒血症发生，其作为是泌尿外科常见的急诊之一，具有进展快、病死率高的特点[5]。各指南指出治疗上尿路结石引起的尿源性脓毒血症关键在于除纠正一般情况的同时予以微创手术引流，解除结石梗阻，同时积极控制合并因素[6]。US创伤相对低且术中出血少成为以往临床常用的手术方案，但实践表明[7]，对于行局部麻醉患者而言，肾盂内高压的肾脏周围渗出较多，会对手术视野造成影响，无法确定导丝是否进入肾盂，通常需反复尝试插入导丝，进而可能损伤局部黏膜，甚至造成尿管穿孔；若改为全麻下输尿管镜置管，因需要行灌注以确保视野清晰，而大量的冲洗液又会进一步增加肾盂内压力，不利于术后恢复[8]。因此，探求合理的肾盂减压方式成为当前研究重点。

PCN可在超声引导局麻下完成，可避免全麻中的器械腔内操作所致的损伤，同时手术视野相对清晰，其引流直径相对于输尿管支架直径大，利于降低肾盂压力；另外，经肾造瘘管将引流液将体外引流，可有效观察肾盂引流的通畅程度，及时发现引流管有无堵塞，利于二期输尿管镜碎石。

本研究中，观察组肾盂减压成功率(95.83%)较对照组(65.22%)高(P<0.05)，提示PCN肾盂减压效果更好。相较于US的F6输尿管支架，PCN采用F16或F18引流管直径较大，其更利于降低肾盂内压力，其可能为观察组肾盂减压成功率高的原因。另外，在感染控制后，所有患者接受二期碎石，本研究中针对二期碎石情况进行观察，结果显示，观察组输尿管镜碎石术手术时间较对照组短、结石清除率较对照组高，软镜使用率较对照组低(P<0.05)，说明PCN可缩短二期碎石手术时间，提高结石清除率，减少输尿管软镜的使用率。因PCN在行输尿管镜碎石术时，可将冲洗液镜输尿管镜注入且由肾造瘘管引出，达到逆行冲洗的作用，同时又可进行顺行冲洗，将冲洗液经肾造瘘管注入后由输尿管镜引出，顺、逆行冲洗可有效降低肾盂内压，确保碎石视野清晰，同时防止结石向近端移位，提高结石清除率，降低软镜使用率，进而简化手术操作过程，缩短手术时间。

WBC为监测是否有无细菌感染的敏感指标，其水平的波动和疾病严重程度呈正比；CRP水平为机体早期受到感染或组织损伤时急性蛋白，可清除入侵的病原微生物；在正常生理情况下，PCT水平极低，但在炎症因子诱导下机体各组织产生的PCT将释放入血，加重疾病严重程度，且该水平的敏感性和特异度相较于WBC、CRP高。上述指标水平均与本疾病的发生发展密切相关[9]。本研究中，观察组术后WBC、PCT及CRP水平较对照组低，且上述水平恢复正常时间较对照组短(P<0.05)，说明PCN可改善上尿路结石合并尿源性脓毒血症炎症水平，缩短炎症水平恢复正常时间。相关研究表明[10]，随着US在体内留置时间越长，其表面形成的生物膜会越多，肾盂尿液中的细菌会在生物膜上依附后繁殖，其可能为对照组炎症水平恢复缓慢的原因。而PCN可避免器械腔内操作造成的损伤，在一定程度上可降低机体炎症水平，同时其可经肾造瘘管将引流液向体外引流，在快速降低肾盂内压力的同时，可及时发现导管是否存在堵塞情况及时处理，避免引流液逆行而加重炎症反应。另外，PCN可在二期碎石中进行顺行和逆行冲洗，有效的防止结石向近端移位，进一步降低炎症水平，缩短其复常时间。

综上所述，PCN肾盂减压可提高上尿路结石合并尿源性脓毒血症患者肾盂减压成功率，有效控制感染，提高结石清除率和缩短二期碎石手术时间和降低软镜使用率。