陈 珊 申学基 甘瑞伟 欧阳福强 李 妍

(肇庆市第一人民医院检验科 肇庆 526020)

糖尿病是临床上常见的慢性非传染性疾病[1]，随着居民生活水平的升高以及生活方式、饮食结构的改变[2]，我国糖尿病发病率的逐年增长。糖尿病不仅会损害患者的身心健康，缩短患者的生存期[3]，还会增加家庭和社会的经济负担。糖尿病若是长期控制不佳，会对全身各个组织器官功能造成损害，出现急性或慢性糖尿病并发症。糖尿病足是临床常见、多发的糖尿病并发症，其是由周围神经病变、外周血管疾病合并过高的机械压力所引起的一系列足部问题，轻者会出现神经症状，重者会出现感染、溃疡甚至需要截肢，因此需要及时进行治疗。在糖尿病患者中，针对糖尿病足进行早期预防和治疗的意义重大。血浆同型半胱氨酸为心血管疾病的独立危险因素，但临床相关研究认为[4]，其也参与了糖尿病足的发生、发展，因此本文对血浆同型半胱氨酸水平与糖尿病足患者的相关性进行分析，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本次研究对象为糖尿病组51例和糖尿病足组49例，选取时间为2018年1月～2018年12月，回顾性分析所有研究对象的临床资料。

纳入标准：(1)糖尿病、糖尿病足分别符合世界卫生组织1999年糖尿病诊断标准、《糖尿病足国际临床指南》中的相关诊断标准；(2)所有研究对象的临床资料完整，且均自愿签署了知情同意书。

排除标准：(1)存在严重心脑血管疾病、肝肾功能障碍的患者；(2)存在严重感染性疾病、甲状腺功能低下病史、恶性肿瘤的患者；(3)存在其他糖尿病并发症、精神疾病的患者；(4)近期使用过维生素、叶酸药物治疗的患者；(5)处于妊娠期、哺乳期的患者。

糖尿病组51例中男31例，女20例；年龄46岁～80岁，平均年龄(64.35±3.76)岁。糖尿病足组49例中男30例，女19例；年龄47岁～81岁，平均年龄(64.40±3.80)岁。Wagner分级：0级28例，Ⅰ级21例。各组之间对比基线资料差距不显著(P>0.05)。

1.2 方法

整理各组患者的一般资料(性别、年龄、身高、体重、病史、吸烟史)，计算体重指数(body mass index，BMI)。采集各组患者的空腹静脉血，经快速离心处理后分离出血清和血浆，采用美国雅培公司全自动生化免疫一体机分析仪cil6200及酶法对血浆同型半胱氨酸水平、空腹血糖水平进行测定，同时测定血脂水平(胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇)；收集各组患者的24h尿量，采用罗氏全自动生化PE分析仪测定尿微量白蛋白(Urinary microalbumin，UAlb)及肌酐值(creatinine，Cr)；采用美国伯乐D-10糖化血红蛋白分析仪测定糖化血红蛋白；叶酸、维生素B12采用国产新产业生产全自动化学发光免疫分析仪Maglumi 4000 Plus进行测定；通过单纤维丝检查(SWM)对患者足部感觉神经受损情况进行评价，计算检查阳性率。糖尿病周围神经病变严重性采用神经系统症状评分(Neurological Symptom Score,NSS)、神经缺陷量表(neurologic deficit scale,NDS)进行评价，NSS、NDS评分>3分说明糖尿病周围神经存在异常情况。

1.3 评价指标

(1)对各组的临床资料和生化指标数据进行单因素分析；

(2)分析血浆同型半胱氨酸水平与糖尿病足之间的相关性。

1.4 统计学处理

采用SPSS21.0统计软件进行分析。组内对比采取配对t检验，组间对照采用独立样本t检验；计数资料用百分比表示，采用卡方检验，进行多因素logistic回归分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组临床资料的比较

两组的性别、年龄、心血管病史、吸烟率、BMI指数、血脂水平、叶酸、维生素B12等数据进行比较差异不显著(P>0.05)；两组的病程、血浆同型半胱氨酸水平、空腹血糖水平、糖化血红蛋白水平、UAlb、Cr、单纤维丝检查阳性率、NSS分级、NDS分级进行比较差异明显(P<0.05)，见表1。

表1 对比各组的临床资料

2.2 多因素分析

糖尿病足患者的血浆同型半胱氨酸水平同病程、空腹血糖、糖化血红蛋白、UAlb、Cr呈正相关关系，且血浆同型半胱氨酸水平与单纤维丝检查结果呈负相关(r=-0.185，P=0.026),与NSS分级、NDS分级呈正相关(r=0.185、0.321，P=0.018、0.032)，见表2。

表2 多因素logistic回归分析

3 讨论

糖尿病为发病率较高的慢性代谢性疾病，目前尚无根治方法，一旦确诊，患者则需终身控制血糖水平，长期血糖控制不佳的患者，会增加糖尿病肾病、糖尿病足、糖尿病周围神经病等并发症的发生风险，糖尿病虽无致残、致死等特性，但其各类并发症会导致患者出现残疾或死亡[5]。以糖尿病足为例，与非糖尿病足患者进行比较，糖尿病足患者的截肢率更高，且5年生存率约为50%，预后较差，因此积极预防糖尿病患者发生糖尿病足十分重要。糖尿病足早期的临床表现缺乏典型性，糖尿病患者年龄大、病程长且对机体异常情况的感知能力差，增加了临床诊断难度，因此需要联合其他检查措施提高诊断准确率[6～7]。

糖尿病足的发生与周围神经损害、外周动脉狭窄密切相关，下肢动脉粥样硬化会引起管腔狭窄或阻塞，导致肢端供血不足，从而促使局部感染、微循环障碍、缺血性溃疡的发生，神经病变会减弱肢体末梢的保护感觉，改变足部生物力学，导致足部因机械或温度损伤而发展成足坏疽。血浆同型半胱氨酸水平为蛋氨酸代谢过程中的中间产物，其在体内的合成与代谢同叶酸、维生素B12和维生素B6密切相关，维生素B12是蛋氨酸合成酶的辅酶，叶酸是体内甲基的供体，当两者缺乏时可降低亚甲基四氢叶酸还原酶及胱硫醚-β-合成酶的活性，阻碍蛋氨酸的再生成，促使同型半胱氨酸蓄积在体内。血清叶酸和维生素B12水平与血浆同型半胱氨酸水平呈负相关关系，叶酸和维生素B12的水平越低，血浆同型半胱氨酸水平越高。另外在糖尿病患者中，胰岛素亦会对血浆同型半胱氨酸水平产生影响，胰岛素可对肝转硫基酶活性进行调节，进而调节血浆同型半胱氨酸的浓度[8～9]。

血浆同型半胱氨酸代谢异常会导致高同型半胱氨酸血症的发生，直接影响心血管疾病的病变程度以及相关并发症的发生。随着糖尿病病程的延长，空腹血糖水平、糖化血红蛋白的升高，对各个脏器的损害越严重，胰岛素功能持续下降，会导致血浆同型半胱氨酸的浓度升高；另外糖尿病患者肾小球滤过功能受损，会导致UAlb、Cr水平升高，导致同型半胱氨酸在体内蓄积，破坏肾脏结构和功能的完整性，进而导致同型半胱氨酸代谢障碍。本次研究数据显示，同型半胱氨酸水平会随着UAlb、Cr水平的升高而升高。分析血浆同型半胱氨酸导致糖尿病足发生的作用机制可能在于：(1)高血浆同型半胱氨酸水平会对抗氧化酶、超氧化歧化酶表达水平进行抑制，对血管内皮细胞造成损伤，刺激血管平滑肌发育，导致血管闭塞和硬化，最终促使远端肢体供血不足；(2)高血浆同型半胱氨酸水平会将患者机体中的凝血因子本身的作用进行转变，形成血栓；(3)高血浆同型半胱氨酸水平会导致血小板粘附性增加，结合载脂蛋白B产生致密复合物，血管壁中的巨噬细胞容易吞噬该物质，进而导致血管壁脂肪堆积；(4)高血浆同型半胱氨酸水平会加快下肢动脉粥样硬化、血栓形成的速度，促使糖尿病足发病率和恶化程度增加；(5)高血浆同型半胱氨酸水平会对神经细胞造成直接损伤，导致周围神经细胞的神经营养因子缺乏，会影响糖尿病足患者的恢复。本次研究中，糖尿病足患者的血浆同型半胱氨酸水平明显比糖尿病组高，且多因素分析显示血浆同型半胱氨酸水平与单纤维丝检查结果、NSS分级、NDS分级存在显著关系，提示其能对糖尿病足的严重程度进行准确评估，其可作为早期评估糖尿病足的重要检测指标。杨丽鸣等[10]也在其研究中报道，血浆同型半胱氨酸水平为糖尿病足发生的独立影响因素。本研究还发现，合理补充叶酸、维生素以及控制血糖水平有助于降低血浆同型半胱氨酸水平，从而阻止糖尿病足持续进展。

总而言之，检测血浆同型半胱氨酸水平能够为糖尿病足的早期诊断、严重程度判断、治疗方案的制定提供有价值的参考依据。