余世万 杨 军 孙 凯 张 龙 魏延青 向远超 刘 娟

(南阳市第二人民医院小儿外科 南阳 473000)

小儿肾积水发病率约为0.13%～0.16%，多因先天性输尿管连接部梗阻(UPJO)所致，如不及时治疗，会诱发不可逆性肾功能损害[1～2]。腹腔镜肾盂成形术是治疗肾盂输尿管连接部梗阻所致肾积水的首选术式，经脐通道腹腔镜肾盂成形术相较传统开放手术、经后腹腔镜手术有一定的比较优势[3～4]，但目前还少有经脐三通道与经脐单通道腹腔镜肾盂成形术的比较研究。本研究回顾性分析135例单侧肾积水患儿临床资料，探讨经脐三通道腹腔镜肾盂成形术的手术效果及对肾功能的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2016年7月～2019年6月135例单侧肾积水患儿临床资料，其中，男89例，女46例；年龄3个月～11岁，平均年龄(15.32±2.26)月；部位：左侧90例，右侧45例；严重程度：轻度45例，中度68例，重度22例。根据手术方式分为观察组(经脐三通道腹腔镜组)72例和对照组(经脐单通道腹腔镜组)63例。

1.2 手术方法

观察组采用经脐三通道腹腔镜肾盂成形术：术前常规检查、抗感染、灌肠(术前晚、术晨)、禁食水(术前8h)、补充足量生理盐水与电解质，留置胃管、尿管。取患儿健侧斜卧位，垫高患侧(45°～60°)。于脐缘左右、下方做0.5cm切口，置入3个5mm套管，建立二氧化碳气腹(压力6～10mmHg)。右侧及左侧(肾盂中线超过左侧结肠)采用结肠旁途径：切开结肠外侧腹膜向内侧游离结肠，于性腺血管外侧切开肾周筋膜与脂肪，游离肾盂与输尿管上段；弧形裁减扩张肾盂，切除狭窄段输尿管；纵行剖开输尿管上端外侧2cm，牵引线悬吊肾盂上角于腹壁；使用可吸收线(5-0、6-0)缝合裁剪后肾盂、输尿管。部分左侧(肾盂中线未超过左侧结肠)采用肠系膜途径：于肠系膜无血管区使用超声刀切开腹膜及变薄肾周筋膜，暴露左侧肾盂与输尿管上段，余下同结肠旁途径。

对照组采用经脐单通道腹腔镜肾盂成形术：于脐缘上方做2.5cm切口，建立气腹及手术步骤同观察组。所有患者术后低流量持续吸氧(6h)、抗感染(3～5d)，随访12个月。

1.3 观察指标

(1)手术相关指标：包括手术时间、术中出血量、引流管留置时间、住院时间。(2)肾功能：包括血清尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、肾小球滤过率(FGF)、肾盂前后径等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

两组肾积水小儿性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 一般资料比较

2.2 手术相关指标

观察组引流管留置时间、住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 手术时间等手术指标比较

2.3 肾功能相关指标

与手术前比较，两组肾盂前后径、BUN、Cr明显降低，GFR明显升高(P<0.01)；随访12个月，观察组肾宇前后径、BUN、Cr低于对照组，GFR高于对照组(P<0.05,P<0.01)，见表3。

表3 肾盂前后径等肾功能指标比较

3 讨论

肾积水是小儿常见先天性畸形泌尿系统疾病，多发生于男性患儿及左侧，对于肾盂/肾盏扩张、伴有肾功能受损患儿，应及早进行手术治疗[5]。离断式肾盂成形术是治疗肾盂输尿管连接部梗阻的首选方式，能迅速解除梗阻、预防肾功能进一步受损[6]。常用离断式肾盂成形术有开放式、后腹腔镜途径、经腹腹腔镜途径，腹腔镜手术可达到与开放手术相同的效果，且创伤小、恢复快，更适应于耐受性较差的肾积水患儿[7]。而在后腹腔镜、经腹腹腔镜肾盂成形术的比较中，尽管不同学者研究结论存在差异，但随着“无瘢痕”理念的深入人心，利用肚脐这个天然“瘢痕”更符合“瘢痕”技术美容要求[8]。

经脐三通道腹腔镜肾盂成形术在脐周建立三个通道，以脐上下作为操作通道，腹腔镜居于脐左右，能减少手术钳对腹腔镜镜头的干预，操作钳之间的角度关系也能避免操作间的相互妨碍[9]。较大的手术空间，也有利于分离输尿管与周边筋膜与结缔组织，实施更精细的手术切除与缝合[10]。也有文献研究表明，经脐三通道腹腔镜成形术较大的手术空间，能够实现“无钳夹”地切开肾盂与输尿管，减少多次钳夹所致组织损伤[11～12]。经脐单通道腹腔镜手术则存在术中器械部位集中、不能形成操作三角，影响术者判断距离与深度的准确性，不利于提高操作精准度[13]。本文研究中，观察组术中出血量、引流管留置时间、住院时间优于对照组，说明经脐三通道腹腔镜肾盂成形术能够减轻肾积水小儿手术创伤，促进术后恢复。

为了进一步证明这一观点，本研究选择肾功能指标进行对比分析。肾积水患儿多伴有肾功能受损[14]，腹腔镜肾盂成形术后患者肾功能恢复影响因素很多，如患儿年龄、肾积水程度等[15]，手术创伤程度大小也是影响肾积水患儿术后肾功能恢复的因素之一[16]。经脐三通道腹腔镜手术因手术空间大、视野清晰、器械排列有序等特点，可实现精准手术操作的效果，也有利于患儿术后肾功能的恢复[17]。本研究中，随访12个月，观察组肾积水患儿肾盂前后径、BUN、Cr、GFR与对照组比较，观察组肾积水患儿肾盂前后径(1.42±0.26)cm短于对照组，BUN(10.24±1.45)mmol/L、Cr(118.32±13.24)mmol/L低于对照组，GFR(44.52±3.65)ml/min高于对照组，与手术相关指标有良好的匹配性。

综上所述，经脐三通道腹腔镜肾盂成形术应用于小儿肾积水治疗中，能够减轻手术创伤，促进肾功能恢复，且基本可以实现术后腹壁无瘢痕的美容要求。