杜宇，张振宇，邱阳，贾琼，王伟东，庞俐，2，张金建

1.中国刑事警察学院法医学系，辽宁 沈阳 110035；2.滁州市公安局刑事侦查大队，安徽 滁州239000

颈内动脉（internal carotid artery，ICA）是颅内血供的重要来源，承担脑总供血量的70%以上[1]，颈内动脉损伤可造成致命的失血或继发脑缺血改变。颈内动脉分为颅外段和颅内段，颅外段损伤在挥鞭样损伤及攻击颈部的机械性窒息中研究较多[2]，颈内动脉颅内段（intracranial internal carotid artery，IICA）先后穿过颈动脉管、破裂孔、海绵窦、硬脑膜等重要部位，走行屈曲，解剖检验难度较大。本研究拟对11 例颈内动脉颅内段破裂的尸体检验案件进行回顾性分析，以期为法医学相关检案工作提供参考。

1 材料与方法

1.1 样本来源

收集本鉴定中心2016—2019 年受理并结案的颈内动脉颅内段破裂的尸体检验案件11 例。纳入案例均鉴定资料完整［现场图片齐全，案情及致伤过程明确，经系统解剖、组织病理学检验及毒（药）物检验，鉴定意见被委托单位采信］，解剖时系统探查颈内动脉，发现颈内动脉颅内段存在破裂并且经组织病理学检验证实血管破裂为生前损伤。因全颅严重毁损时单纯的颈内动脉损伤缺乏法医学意义，因此，本研究排除了全颅崩裂、颅底崩塌等颅骨骨架毁损严重的案例。

1.2 方法

记录并统计所纳入案例死者的性别、年龄、致伤原因、现场失血情况、颈内动脉颅内段破裂部位、破裂处管壁硬化程度、颅脑损伤、血乙醇含量以及死亡原因等信息。依据颈内动脉分段7 段法[3]统计颈内动脉颅内段的破裂部位，即颅内的岩骨段（C2）、破裂孔段（C3）、海绵窦段（C4）、床突段（C5）、眼动脉段（C6）、交通段（C7）。

2 结果

2.1 一般情况

11 例中，男性8 例，女性3 例，年龄范围29～66 岁，平均年龄（44.8±11.0）岁；交通伤死亡7 例，高坠伤和徒手伤死亡各2 例（表1）。11 例均为现场死亡。在交通与高坠致死案例中，均存在颅底骨折，血液经鼻腔流出，现场可见大片状具有一定厚度的血泊。

2.2 损伤情况及死亡原因

11 例中，单侧颈内动脉颅内段破裂10 例，双侧破裂1 例。9 例交通伤和高坠伤死者的颈内动脉颅内段破裂点均位于海绵窦段（图1），其中左侧海绵窦段破裂4 例，右侧破裂4 例，双侧破裂1 例（表1）。2 例徒手伤死者颈内动脉颅内段破裂点均位于眼动脉段。11 例均为血管壁全层破裂，破裂口长轴与血管长轴垂直（图2），血管均未完全离断。

图1 右侧颈内动脉海绵窦段破裂（箭头，案例1）Fig.1 Rupture of the cavernous segment of the right internal carotid artery（arrow，case 1）

图2 颈内动脉颅内段破裂口长轴与血管长轴垂直（箭头，案例2）Fig.2 The long axis of the wound of intracranial internal carotid artery is perpendicular to those of the blood vessel（arrow，case 2）

头部体表伤：11 例死者头部体表伤均不严重。其中，6 例交通伤及2 例高坠伤死者头部体表伤分布于左额颞顶部，表现为片灶状擦伤及挫伤；1 例交通伤死者头部体表伤位于右额颞部，表现为片状擦伤及挫伤；2 例徒手伤死者头面部可见散在、多发的条灶状擦伤及挫伤。11 例均未检见头面部皮肤创口。

颅骨骨折：11 例中，9 例交通伤和高坠伤死者均存在颅中窝冠状走行并累及颈动脉沟的骨折线（图3），颈动脉沟骨折与海绵窦血管破裂口相毗邻，其中3 例骨折线起于左颞部，冠状穿过双侧颅中窝后止于右颞部；4 例骨折线起于左颞部，冠状穿过左侧颅中窝延伸至右颞骨岩部；1 例骨折线起于右颞部，冠状穿过右侧颅中窝延伸至蝶鞍；1 例为铰链骨折，骨折线起于右颞部，分支骨折线分别冠状穿过双侧颅中窝和水平穿过枕骨后汇聚于左颞部。2 例徒手伤死者未检见颅骨骨折。

图3 颅中窝骨折线累及右侧颈动脉沟（箭头，案例8）Fig.3 Fracture of the middle cranial fossa extends to the right carotid sulcus（arrow，case 8）

颅内出血及脑挫伤：11 例死者均无硬脑膜外血肿。2 例徒手伤死者均检见超过100 mL 的硬脑膜下血肿、弥漫性蛛网膜下腔出血、散在脑挫伤及弥漫性轴索损伤，其中硬脑膜下出血及蛛网膜下腔出血均以脑底为中心分布。9 例交通伤和高坠伤死者未检见硬脑膜下血肿，仅见少量蛛网膜下腔出血及局灶性脑挫伤，肉眼所见脑表面挫伤灶面积最大3 cm×2 cm，最小0.5 cm×0.5 cm。

死亡原因：9 例交通伤和高坠伤死者的死亡原因为钝性外力作用导致颈内动脉颅内段破裂大失血及颅脑损伤，2 例徒手伤死者的死亡原因为钝性外力作用导致重度颅脑损伤及颈内动脉颅内段破裂。

2.3 血管破裂处管壁硬化情况及死者血乙醇质量浓度

11 例中有4 例颈内动脉颅内段破裂处管壁硬化，分别为1 例交通伤、1 例高坠伤（楼梯坠落）及2 例徒手伤。6 例死者血中检出乙醇成分，质量浓度为89～262 mg/100 mL（表1）。

3 讨论

3.1 颈内动脉颅内段的解剖基础

熟悉颈内动脉在颅内的走行路径和局部解剖学特点是尸体检验过程中充分展示并检验颈内动脉颅内段的前提。颈内动脉有多种分段方法，目前应用较为广泛的是1938 年FISCHER 提 出的5 段法和1996 年BOUTHILLIER 的7 段法[3]。

7 段法是将颈内动脉分为颅外的颈段（C1）和颅内的岩骨段（C2）、破裂孔段（C3）、海绵窦段（C4）、床突段（C5）、眼动脉段（C6）和交通段（C7）。岩骨段（C2）起于颞骨岩部的颈动脉管外口，全程走行于岩骨颈动脉管内，分为垂直、弯曲和水平部，颞骨岩部骨折可能伤及此段，传统的法医学开颅检验方法无法暴露此段。破裂孔段（C3）起于颈动脉管末端，止于岩舌韧带上缘，解剖时剥离颅底硬脑膜后只能观察到此段末端。海绵窦段（C4）是颈内动脉在颅腔内的起始，始于岩舌韧带上缘，止于硬脑膜环近端，属于硬脑膜外部分，该段呈“S”形走行于海绵窦内，是颈内动脉颅内段最为曲折的一段，分为垂直、后曲、水平、前曲和前升部，其中水平部走行于颈动脉沟内，较为固定。床突段（C5）属于硬脑膜间结构，斜行于前床突外侧和颈动脉沟内侧之间，硬脑膜环包绕床突段并与动脉外膜相融合，同时前床突形成半包围动脉的骨环，因此该段也较为固定，筛板和前床突骨折容易伤及此段。海绵窦段和床突段合称为颈内动脉虹吸部，是人体易发生钙化和形成创伤性动脉夹层的血管段之一。眼动脉段（C6）始于硬脑膜环远端，止于后交通动脉的起始处，属于硬脑膜下结构，摘取脑组织时通常在此段切断颈内动脉连接。交通段（C7）是颈内动脉向蛛网膜内移行的部分，始于后交通动脉起点近侧，止于颈内动脉分叉部[3-7]。

综观颈内动脉的颅内6 段，岩骨段和破裂孔段在传统解剖时无法显现；海绵窦段、床突段受颈动脉沟、硬脑膜环、前床突限制，相对固定；眼动脉段处于硬脑膜与蛛网膜之间，活动度较大。

3.2 本研究结果的法医学分析

从创伤类型看，本研究11 例均为钝性暴力损伤，其中9 例发生于交通事故或高坠的高能量致伤过程中。考虑本研究没有纳入全颅崩裂等颅骨骨架严重毁损的案例，基本排除了交通事故中头部遭受碾压以及相当一部分高坠案例，因此，交通、高坠等高能量创伤事件中，颈内动脉颅内段破裂的发生率值得关注。

从血管破裂部位来看，海绵窦段最高发，9 例交通伤和高坠伤死者的颈内动脉全部于该段破裂，并且均存在累及颈动脉沟的颅中窝横行骨折，骨折线与海绵窦的血管破口相毗邻。分析认为，颅底骨折线垂直穿过颈动脉沟时，冠状分离的骨块对矢状固定于颈动脉沟内的海绵窦段产生的牵拉作用以及碎骨片直接伤及血管壁是海绵窦段破裂的主要损伤机制，因此，当颅底骨折累及颈动脉沟时，应考虑海绵窦段的钝性损伤。徒手伤造成颈内动脉颅内段破裂仅有个案报道[8]。本研究中2 例徒手伤死者的颈内动脉均于眼动脉段破裂而未检见颅底骨折，分析认为眼动脉段介于较为固定的床突段（被硬脑膜环包绕）和交通段（与脑底动脉环相连）之间，当头部遭受暴力作用时，脑在颅腔内移动，与硬脑膜形成相对位移而过度牵拉眼动脉段可能造成管壁撕裂。同时，2 例徒手伤死者的弥漫性轴索损伤也支持脑在颅腔内发生较剧烈的旋转加速运动的事实。此外，2 例徒手伤死者均为酒后受伤，并且血管破裂处管壁硬化，这些都增加了眼动脉段破裂的概率。从血管破口的形态看，11 例均表现为破口长轴与血管长轴垂直，这也符合牵拉作用造成血管破裂的形态特点。有报道[9]显示，床突段也是颈内动脉较常见的破裂部位，但在本研究中未发现，这与本研究的样本量较小有关，未来还需积累更多的样本进行研究。

从关联损伤来看，9 例交通伤和高坠伤死者头部体表损伤较轻，无硬脑膜外及硬脑膜下血肿，蛛网膜下腔出血及脑挫伤较局限，这可能与颈内动脉颅内段破裂后大量血液从颅底骨折处经鼻腔流出有关，所以颅内或脑内更多地表现为贫血特征而非出血特征。因此，准确查找较隐匿的颈内动脉颅内段损伤更有助于说明此类案件中创伤的严重性，也使死因鉴定更精准、更具备证据力。

2 例徒手伤死者无颅底骨折及鼻出血，颈内动脉颅内段破裂后呈现以脑底为中心的致死量的硬脑膜下血肿以及弥漫性蛛网膜下腔出血。以脑底为中心的硬脑膜下出血及蛛网膜下腔出血通常需要就出血原因进行伤病关系鉴别。硬脑膜下出血及蛛网膜下腔出血的破裂部位很难定位，为排除病理性出血，法医学工作者通常需要进行细致的组织学排查，如果查找到破裂的血管并且排除动脉瘤等病理因素将有助于创伤性颅内出血的认定，虽然绝大多数创伤性蛛网膜下腔出血被认为与椎动脉破裂有关[9]，但本研究的2 例颈内动脉颅内段破裂为创伤性蛛网膜下腔出血的原因提供了新的思路。

3.3 颈内动脉颅内段的法医学检验要点

虽然颈内动脉颅内段破裂的案例报道较少，但并不意味此类损伤极难发生。颈内动脉颅内段检验不是法医学尸体检验的常规操作，是否在解剖过程中重点检验该段血管需要法医在尸体检验前作出预判。从本研究的回顾性分析来看，体表伤的严重程度无法给出有价值的提示，全部案例均为现场死亡也缺乏相应的临床资料。但是，笔者认为，当受害者遭受高能量创伤并且存在致死量的鼻出血时，即使头部体表损伤不明显，也应在解剖时重点关注颈内动脉颅内段损伤及颅底骨折。

常规尸体检验方法检验颈内动脉颅内段损伤具有一定困难，法医学工作者必须熟练掌握颈内动脉颅内段的局部解剖特点。在尸体检验中，要力争完整暴露颈内动脉的海绵窦段至交通段，特别是海绵窦段及眼动脉段。取脑时避免用力拉拽，切断颅底的血管和神经时尽量一刀完成，避免反复切割造成断端不齐而与创伤性撕裂相混淆。取出脑组织后要先检查血管断端（眼动脉段），随后充分暴露并检验床突段及海绵窦段，最后再摘取垂体并剥离颅底硬脑膜以观察颅底骨折。同时，将颈内动脉颅内段破裂处取材进行组织病理学检验。

3.4 小结

在某些案件中，颈内动脉颅内段检验是法医循证的关键，也是难点。本研究中11例颈内动脉颅内段破裂的尸体检验案件表明持续积累案例很重要。即使血管壁未全层破裂，仅内膜或中膜损伤也会因继发血栓形成或动脉夹层、假性动脉瘤而导致创伤性脑梗死或迟发性破裂，这将进一步增加法医检验与鉴定的难度，因此，研究颈内动脉颅内段损伤具有现实的法医学意义。

本研究仅检验了颈内动脉颅内段的海绵窦段至交通段，对于穿行于岩骨内的岩骨段和破裂孔段，目前传统解剖技术尚无较好的方法，在不破坏颞骨岩部时，虚拟解剖对颈内动脉岩骨段和破裂孔段的检验效果值得关注。