曾海金，周红烨，李杏，江季君

广东省高州市人民医院神经内科二区 (广东高州 525200)

脑梗死是我国老年人群中发病率极高的脑血管疾病，致残率超过75.15%，梗死后肩痛的发生率超过51.49%，最早可在患者发病后2周出现，并在预后期间反复出现[1-2]。脑梗死偏瘫患者日间大部分时间以轮椅生活为主，长期坐位下由于肌肉瘫痪导致患肩牵拉机制丧失，在重力作用下易过度牵拉肩关节、韧带等肩周组织，继而对关节囊内的神经造成刺激而引起肩痛[3-4]；另外，长期坐位下若缺乏正确的患肢摆放模式，如肩前伸、伸肘、腕背屈，则易诱发痉挛模式，从而加重肌肉痉挛、骨膜受牵拉而诱发肩痛。目前，国内临床使用的轮椅几乎无偏瘫上肢良肢位摆放的设置，患者处于轮椅坐位时上肢自然放置，多处于下垂姿势，易引起肩关节半脱位，并伴有疼痛[5]。考虑到脑梗死偏瘫患者上肢预后存在诸多问题，在常规康复措施基础上应用新型辅具，对促进肢体功能恢复意义重大。本研究旨在探讨改良轮椅扶手辅助器结合康复训练在脑梗死偏瘫患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年2月至2020年8月高州市人民医院神经内科收治的60例脑梗死偏瘫患者作为研究对象，按照随机化原则分为对照组和观察组，每组30例。对照组病程3～7 d，平均(5.11±1.60)d；观察组病程3～8 d，平均(5.27±1.60)d。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究已经医院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组一般资料比较(例)

纳入标准：(1)符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[6]中脑梗死的诊断标准；(2)主诉单侧肩痛；(3)意识清晰，且生命体征平稳；(3)入院后由医师或是护士评估肌力在3级以下。排除标准：(1)合并认知障碍或精神疾病；(2)由于关节病变或丘脑病变而导致肩痛；(3)伴有重要器官衰竭或肿瘤；(4)非首次发病；(5)经解释后不愿意参与本研究。

1.2 方法

所有患者均由同一团队负责干预，对于在干预过程中肩痛程度较为严重，且视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分≥9分，严重影响运动功能及睡眠质量的患者，可适当给予短效镇痛药物，以确保整个康复进程的顺利进行。仰卧位运动：患者取仰卧位时，于其患肩下垫一软枕，使肩关节前伸，肘伸直，前臂旋后放于软枕上，腕关节背屈，手指展开，每天至少体位摆放30 min。健侧卧位运动：患者取健侧卧位时，于其胸前放一高度适宜的软枕，前伸并置于胸前平桌上。患者需要站位时，适当托起患侧上肢，避免下垂，并避免转移或肩部运动时不正确牵拉，避免误用引发其他不适或风险。

对照组使用普通轮椅(SY-LY1-0118型，河南思源医疗器械有限公司)，并进行良肢位的宣教及指导，提醒患者注意患肢的摆放。

观察组使用配有改良轮椅扶手辅助器的轮椅(美利驰轮椅L116型，沈阳想康医疗器械有限公司)，日间坐轮椅时将患侧上肢置于改装后的扶手上，并用固定带固定，使盂肱关节和前臂处于中立位，并保持患肢处于背伸位，腕部处于掌伸位，每天至少摆放60 min。

两组均于护理15 d后评估疗效。

1.3 观察指标

(1)疼痛程度：采用VAS评估，按照疼痛程度从轻到重分别计为0～10分，评分越高表明疼痛程度越严重。(2)关节功能：以自制关节活动度量表进行评定，涉及关节的外旋、内旋、外展、后伸、前屈5种关节动作，按照不能活动、活动范围较小、活动范围虽然比较大但仍未恢复正常、可正常活动的标准分别计为1、2、3、4分，评分越高表明患者的关节活动度越大。(3)生命质量：以生命质量综合评定问卷(generic quality of life inventory-74，GQOLI-74)评定，涉及社会功能、物质生活、躯体功能、心理功能共4个维度，满分为25分，评分越高表示患者的生命质量越好。(4)活动能力：采用改良Barthel指数(modified Barthel index，MBI)评定，以求标准、客观、量化评价临床疗效，标准化总分100分，评分越高表示活动能力越好[7-9]。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组疼痛程度和关节功能比较

护理前，两组VAS评分和关节功能评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；护理后，两组VAS评分均低于护理前，关节功能评分均高于护理前，且观察组均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组疼痛程度和关节功能比较(分，

2.2 两组生命质量和活动能力比较

护理前，两组GQOLI-74评分和MBI评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；护理后，两组GQOLI-74评分和MBI评分均高于护理前，且观察组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组生命质量和活动能力比较(分，

3 讨论

脑梗死偏瘫患者需长期卧床或乘坐轮椅，受基础病情的影响，加之固定姿势单一，易造成肌肉僵化、萎缩，长此以往会诱发肩痛，甚至导致肩部肌肉松弛半脱位[10]。康复训练可在稳定病情的基础上结合被动运动、主动运动来活络肢体，激活肌肉状态，从基础训练开始逐步过渡到复杂动作，不断提高训练难度和强度，以改善肢体的血液循环，促进肌肉功能恢复。此外，由于脑梗死偏瘫患者日间大部分时间以轮椅生活为主，因此，轮椅的选择非常重要。普通轮椅扶手通常比较狭窄，不便于患者手臂的搁置和搭扶，且多数轮椅的滚轮无法遮挡，易磨伤患者的手臂，甚至会在轮椅转动过程中牵引手臂进入滚轮的辐条导致卷伤。改良轮椅扶手辅助器在设计上避免了上述弊端，可有效减少由于患侧上肢肌无力及肩关节周围肌肉、韧带无力或伴拉伤等造成的肩部肌肉半脱位所致的肩痛，同时利于改善无肩关节半脱位患者的上肢运动功能及日常生活活动能力，促进患者快速康复，具有实用性强、简便易行、疗效肯定等优点，患者的满意度往往较高[11]。

本研究结果显示，护理后，两组VAS评分均低于护理前，关节功能评分、GQOLI-74评分、MBI评分均高于护理前，且观察组均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。经分析，其原因在于，两组均采用了积极有效的康复训练，在此基础上应用改良轮椅扶手辅助器，利于保持偏瘫肢体摆放在合适位置，以减轻肩痛程度，随着疼痛程度的不断缓解，患者训练意愿和耐受性不断提升，进而促进关节功能恢复及生命质量和活动能力提升。改良轮椅扶手辅助器最大的应用优势是可使用附带可调节的固定带来进行固定，确保脊柱关节和前臂处于中立位，防止患肩下垂、肘屈曲及腕关节外翻，从而减少由于患侧上肢肌无力、肩关节周围肌肉韧带无力、拉伤、痉挛模式等造成的肩痛，进一步促使患者积极参加康复训练[12-13]。但本研究尚未对患者训练依从性进行量化评分，后续研究需进一步加以完善。

综上所述，脑梗死偏瘫患者在行康复训练的基础上应用改良轮椅扶手辅助器干预可更好地改善患者的关节功能及活动能力，缓解躯体疼痛感，提高生命质量。