只茂叶

天津市静海区医院 (天津 301600)

胆囊结石是临床常见病、多发病，在欧美发达国家的发病率为10%～15%，在我国的发病率为7%～10%，其中，10%～15%的胆囊结石行胆囊切除术患者会合并胆总管结石[1-2]。胆囊结石合并胆总管结石的传统手术方法是行开腹胆囊切除并胆总管取石，效果确切，但存在手术创伤大、手术风险大、术后恢复慢、高危患者不耐受等不足[3]。随着微创技术的不断发展，腹腔镜、胆道镜在胆囊结石合并胆总管治疗中逐渐得到推广应用，实现了微创治疗，对促进患者恢复有一定的积极作用。本研究旨在探讨腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石患者的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月至2020年6月我院收治的90例胆囊结石合并胆总管结石患者为研究对象，按照手术方法的不同分为对照组(43例)和试验组(47例)。对照组男26例，女17例；年龄32～69岁，平均(46.76±9.23)岁；病程3个月至10年，平均(4.57±1.03)年；胆总管直径6～20 mm，平均(12.92±3.92)mm。试验组男28例，女19例；年龄30～68岁，平均(47.25±9.52)岁；病程3个月至11年，平均(4.62±1.09)年；胆总管直径7～21 mm，平均(12.76±4.21)mm。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：经影像学检查确诊为胆囊结石合并胆总管结石，并伴有发热、寒战、腹部疼痛等症状；年龄<70岁；无手术禁忌证；近期未行其他手术治疗。排除标准：合并精神疾病；既往有腹部手术史；既往有胆道手术史；腹腔粘连、胆囊三角粘连；肾功能不全。

1.2 方法

对照组行传统开腹手术，采用全身麻醉，于肋缘下作一斜切口或经右侧腹直肌切口，长约10～13 cm，常规切除胆囊，切开胆总管，取出结石，留置T管引流，术后3～4周行T管造影检查，确认胆总管通畅、无结石残留后，拔除T管。

试验组行腹腔镜联合胆道镜手术，设备器械选用日本奥林巴斯纤维胆道镜CHF-P60、美国史赛克腹腔镜系统、德国WOLF-2232二氧化碳气腹机，采用全身麻醉，常规建立CO2气腹，压力设置为10～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，采用4孔法，分别为剑突下3 cm右侧1 cm处10 mm Trocar、右锁骨中线5 mm Trocar、右腋前线5 mm Trocar，置入腹腔镜、操作器械，分离胆囊管、胆囊动脉，用Lock夹夹闭并切断胆囊动脉，在邻近胆总管处Lock夹夹闭并牵引胆囊管，纵行切开胆总管前壁1 cm，经胆总管切口置入胆道镜，使用网篮取出结石，冲洗胆总管，探查有无结石残留，缝合胆总管切口，术后3～4周复查磁共振胰胆管水成像(MRCP)，确认胆总管通畅、无结石残留。

两组均于肝下放置引流管1根。

1.3 观察指标

(1)观察两组手术相关情况，包括手术时间、出血量、术后引流量、住院时间、复查时的结石清除率。(2)统计两组并发症发生情况。(3)观察术前、术后24 h、术后1周肝功能指标，包括门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组手术相关情况比较

两组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组出血量、术后引流量少于对照组，住院时间短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组复查时的结石清除率均为100.00%，见表1。

表1 两组手术相关情况比较

2.2 两组并发症发生情况比较

试验组并发症率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组并发症发生情况比较[例(%)]

2.3 两组手术前后肝功能指标比较

术前两组AST、ALT水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后24 h，两组AST、ALT水平均较术前升高，但试验组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组手术前后肝功能指标比较

3 讨论

胆囊结石合并胆总管结石的手术治疗方法包括传统开腹手术、乳头括约肌切开取石术、腹腔镜联合胆道镜等。其中保守治疗主要为药物排石，但效果欠佳[4]。传统开腹手术创伤大、手术风险高、术后恢复慢。乳头括约肌切开取石术术后并发症较多，且会破坏括约肌[5]。而腹腔镜联合胆道镜手术属于微创手术，能够在一定程度上避免传统开腹手术存在的问题，降低手术风险。既往相研究显示，腹腔镜联合胆道镜手术的术中失血量、住院时间、肛门排气时间明显优于传统开腹手术，患者术后恢复更快[6]。另有研究显示，胆囊结石合并胆总管结石患者采用腹腔镜联合胆道镜治疗的手术时间虽然长于开腹手术，但出血量少于开腹手术，住院时间短于开腹手术，术后并发症发生率低于开腹手术(P<0.05)[7]。本研究结果显示，两组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组出血量、术后引流量少于对照组，住院时间短于对照组(P<0.05)；两组复查时的结石清除率均为100.00%；试验组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。表明腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石患者的效果确切，能够较好地清除结石，并发症少，安全性优于传统开腹手术。在手术时间方面，本研究与上述报道存在差异，原因可能为腹腔镜联合胆道镜的手术时间受多种因素的影响，包括术者的熟练度，加之该术式操作较复杂，增加了手术时间。相关研究显示，腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石患者术后24 h肝功能指标低于传统开腹手术组[8]。本研究结果显示，术前两组AST、ALT水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后24 h，两组AST、ALT水平均较术前升高，但试验组低于对照组(P<0.05)；表明取石手术对胆囊结石合并胆总管结石患者的肝功能会产生一过性的影响，其中腹腔镜联合胆道镜治疗对患者的肝功能影响较轻，原因可能与腹腔镜联合胆道镜手术为微创手术，创伤小有关。

综上所述，腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石患者的效果确切，并发症少，对肝功能影响小。