缓和医疗与安乐死：差异或协同*

2021-06-15张迪

医学与哲学 2021年10期

张迪

1 缓和医疗与安乐死的争论

随着人口老龄化、疾病谱变化及人们思维模式的渐变，中国对缓和医疗的重视程度与日俱增[1]。同时，有关缓和医疗、安乐死的讨论也日渐增多，其中包括对两者概念及关系的争论。

人们对缓和医疗与安乐死的理解不尽相同[2-4]。有人认为缓和医疗等于临终关怀或安宁疗护，名称不同本质相同，且两者皆针对临终或疾病末期患者的治疗，并认为缓和医疗属于消极治疗，排斥积极治疗。一些人将撤除和不给予生命维持干预称之为安乐死，或消极安乐死，并将其视为缓和医疗的一部分[5-6]。

对于缓和医疗与安乐死之间的关系，人们的理解也存在差异[7]。如从两者的相似之处、内涵和外延来解读，得出前者包含后者[8]或认为两者存在交叉关系[9]的结论。还有人提倡将缓和医疗与安乐死融合，认为如此方能满足患者需求、适应发展[10]。在认知层面，医护人员、医学生和公众对两者的理解存在偏差[11-12]，一些人声称支持安乐死实则是在支持缓和医疗或不进行有创抢救[13]。这种混乱可能部分源于对概念的朴素理解，或受一些媒体报道或学术文章的影响。

政策中对于概念的解读同样存在问题。2017年，原国家卫生和计划生育委员会在《对十二届全国人大五次会议第1356号建议的答复》中将临终关怀、舒缓医疗、姑息治疗等统称为安宁疗护，并将安宁疗护的对象界定为“临终的疾病终末期或老年患者”。从中不难看出这里的安宁疗护实则为临终关怀(hospice care)。临终关怀、舒缓医疗、缓和医疗和姑息治疗等概念在学界存在一定共识[14]，而该文件对这些概念的混淆可能会引发医务人员(尤其是并不熟悉相关领域者)对概念产生误解或误用。

矛盾和争论有时可促进事物的发展，但在各方缺乏相互理解和反思时却会产生负面影响，如难以确定缓和医疗干预的目的和范围、阻碍缓和医疗的推广和相关立法的推进[3,15]，也不利于对安乐死概念的厘清和相关伦理、法律问题的讨论。为促进缓和医疗与安乐死话题的良性讨论，本文通过对现有文献的回顾分析，明确缓和医疗和安乐死的定义，并尝试对两者间关系进行分析。本文认为缓和医疗与安乐死是两个相对独立的概念，它们不存在包含关系，但存在协同关系，在干预对象上存在交叉。然而，在中国情境下当前人们不应强调两者间得到协同关系或交叉关系，更不应通过“搭便车”之方式推行安乐死。

2 缓和医疗

2.1 中文名称的确定

在讨论缓和医疗与安乐死关系之前，了解缓和医疗中文名称的确定有助于人们理解为何笔者建议当前不应强调两者存在交叉或协同关系。

缓和医疗(palliative care)也称舒缓医疗，既往还称姑息治疗[14]，涵盖支持治疗和临终关怀[4,16]。“palliative”英文一词的使用在学界也存在争议，本文仅针对中文语境下的使用进行讨论。姑息一词在汉语中有多种释义，如苟且求安、无原则地宽恕别人和宽大等含义。从释义中不难看出，姑息一词在使用时多以贬义出现，如“绝不姑息”“姑息养奸”。姑息对疾病，有姑且为之之意，带有消极、放弃和被动等含义[4,14,17-18]，这是负面评价的语义韵，给人的联想意义是消极的和不好的。疾病的异化和疾病的战争隐喻加深了医疗结果评价的二元论，促使患者、家属和医务人员将放弃、拒绝和消极治疗视为“懦弱”的耻辱行为[19]，进而将姑息治疗视为失败、被抛弃，给患者和家属留下消极印象，加深患者对死亡的恐惧。对于回天乏力的重症患者，“战争隐喻”会带来更多的负面影响。“姑息”一词带来的消极和不好的第一印象可能是患者、家属甚至医务人员排斥姑息治疗的原因之一。此外，姑息一词体现了一种无可奈何，这与palliative care不排斥以治愈为目标的治疗，以及对除绝症和临终患者之外的患者、家属和照护者的痛苦预防与缓解等内容存在偏差，故其未准确体现palliative care的内涵。而“缓和”“舒缓”等词语，给人的联想是积极、阳光和主动的。不难理解为何更多的人开始使用“缓和”或“舒缓”代替“姑息”[5,14]，打破词语对推行palliative care理念和实践构成的无形屏障。故笔者建议在中文语境下弃用“姑息”一词，使用“缓和医疗”对应palliative care。

2.2 缓和医疗的定义

当前尚无被一致认可的缓和医疗定义[3]。在国内，学术界普遍认可世界卫生组织(World Health Organization，WHO)于2002年修订的缓和医疗定义，即“缓和医疗是指针对那些受到危及生命疾病影响的患者(成人和儿童)及其家属，提升其生命质量。缓和医疗通过早期识别、准确评估及治疗疼痛和其他物理、心理、社会或精神等相关问题，来预防或缓解痛苦”[20]。该定义目前也存在争议，一些人认为将缓和医疗限定于危及生命的疾病并不恰当，这无形中忽略了大量尚未危及生命的慢性病患者的负担[21]。2019年，国际安宁缓和医疗协会(International Association of Hospice and Palliative Care，IAHPC)给出了一个新的缓和医疗定义：“缓和医疗是针对全年龄段遭受严重健康相关痛苦个体的主动的全人照护，这些痛苦常由严重疾病引发，尤其是当患者临近生命终点时。缓和医疗的目的是提升患者、家属及其照护者(care giver,包括医护人员、护工和家政人员等)的生命质量。”[3]

从上述两个定义来看，缓和医疗的目的是提升生命质量，这几乎也是绝大多数定义的共识[3]。缓和医疗的对象是那些遭受因严重疾病所致痛苦的患者及其家属和照护者。缓和医疗不局限于疾病终末期，而是囊括了严重疾病的所有阶段。缓和医疗在干预方式上强调身、心、社、灵的全人照护，通过预防和缓解痛苦实现提升生命质量的目的。

2.3 缓和医疗的原则

WHO、世界安宁缓和医疗联盟(World Hospice & Palliative Care Alliance，WPCA)以及IAHPC还提出了缓和医疗的原则[4,17,20,22]。此处仅梳理出被一致认可的数条原则，便于后续对比缓和医疗与安乐死。第一，缓和医疗重视生命，并将死亡视为正常过程；第二，缓和医疗既不有意加速也不过度延缓死亡；第三，提供解除疼痛和其他痛苦症状的干预；第四，为家属提供丧亲辅导；第五，可与以治愈为目标的治疗并行；第六，尊重患者的偏好和价值，满足患者和家属的合理需求。

以上缓和医疗的原则也符合医学伦理学原则。预防和解除患者、家属和照护者的痛苦，不过度延缓死亡等体现了有利和不伤害原则；尊重患者偏好和价值则体现了尊重自主性原则。在实践中，缓和医疗可以有效地缓解患者的症状同时提升生命质量、更符合成本受益[23]，甚至可延长患者生命[24]。这些都意味着缓和医疗本身的伦理可辩护性，医学专业共同体更是将其视为“医疗系统的伦理责任”[25]，WHO和国内一些学者都认为应将缓和医疗纳入基本医疗[26-27]。

3 安乐死

3.1 安乐死定义

缺乏定义和共识的前提下讨论安乐死相关问题时常会陷入无休止、无意义的争论，故在讨论缓和医疗与安乐死之间的关系前，首先需要对安乐死的概念进行明确界定。

与缓和医疗相似的是，安乐死也不存在被一致认可的定义。本文采纳Beauchamp和Davidson[28]提出的安乐死定义。该定义对安乐死的内涵进行了详尽的界定，同时不对自愿、非自愿、积极和消极安乐死，以及安乐死与医生协助自杀(physician assisted suicide，PAS)进行明确区分，从而尽力避免相关议题的争论，便于后续对缓和医疗与安乐死间关系的论述。在Beauchamp和Davidson[28]的定义中，安乐死共包含五个必要条件。

(1)意愿(意欲)死亡与导致死亡。A的死亡至少是另一个人B的意愿，B要么直接导致A的死亡或与导致死亡的事件存在因果关系(如PAS)。(2)痛苦及其证据。当前有充分的证据使B相信A正遭受巨大的痛苦且无法有效控制或处于不可逆的昏迷，或根据A当前的状况而言有充分的证据表明存在一个或更多的因果律支撑B相信A未来会处于极度痛苦且无法有效控制或处于不可逆昏迷的状态。(3)目的及方式。①B意欲A死亡的首要目的在于解除A(实际或可预见未来)的痛苦或不可逆的昏迷，虽然B可能持有其他目的，但其并不会以其他首要目的意欲A的死亡；并且②对A或B而言当前有充足的证据表明导致A死亡的方式对其所产生的痛苦不会大于假设B没有干预的情况下对A产生的痛苦。(4)无痛。由A或B选择的引发A死亡的方式应当尽可能无痛，除非A或B有压倒一切的理由去选择某种疼痛更大的方式，虽然选择后者的原因与②中的证据相矛盾。(5)安乐死的对象为非胎儿之外的人类。

以上五个必要条件共同构成了安乐死的充分条件。本文关于安乐死的讨论基于该定义，本文单独出现“安乐死”时均指向该定义。

3. 2 消极安乐死

常有人将安乐死区分为积极安乐死(或主动安乐死，active euthanasia)和消极安乐死(或被动安乐死，passive euthanasia)，并将后者纳入缓和医疗。但笔者并不认同该观点，故为更好地讨论两者之间关系，有必要对消极安乐死这一概念进行分析。在一些人看来，区分积极与消极安乐死就是区分“杀死”(killing)与“任其死亡”(letting die)[29]。前者如向患者体内注射药物以加速其死亡，后者常等同于不给予或撤除生命维持干预，如呼吸机、抗生素或血液透析等，有时也被称为“放弃治疗”[30]。此时撤除或不给予之间积极与消极的划界十分模糊[29]，例如，不少医务人员认为撤除呼吸机等同于“杀死”患者，并存在抵触心理。在本部分，笔者将论述有时“杀死”在道德上的可接受性要大于“任其死亡”，并论证“消极安乐死”不属于本文所定义的安乐死，同时建议弃用“消极安乐死”以避免使安乐死的讨论陷入混乱，预防通过“搭(缓和医疗)便车”推行安乐死。

在一些哲学家看来，在有关安乐死的问题上积极与消极的区分不存在道德相关性[31]，对于这些哲学家而言，他们认为两者的目的都是通过患者的死亡解除其痛苦，结果皆为死亡，即从两者在目的和结果上的相同，推出两者在道德上不存在差异。

但“任其死亡”在医务人员中的接受度要远远大于“杀死”[32]。在有关死亡的问题上，除医学科学，他们十分关注法律法规。在“任其死亡”和“杀死”之间，他们更容易接受“任其死亡”[32]，如不给予某些医疗干预。这部分源于他们认为杀死患者的是疾病而非自己，尤其当该决定被患者或家属认可时。他们认为这种做法受到法律的保护，尽管事实并非总是如此[33]。相反，他们认为“杀死”在法律中是不被允许的，他不会或不情愿在临床中通过“杀死”来终结患者的生命，尤其当撤除干预后患者在数分钟内死亡时，对医务人员的冲击力更使得他们坚信该举动等同于“杀死”，在道德和法律上都是错误的。但也有医务人员持不同观点[34]。在有关危重症患儿治疗以及对各类死亡过程的描述中[35-36]，人们可以体会到有时“任其死亡”相对于“杀死”而言会延长死亡时间、增加死亡过程中的痛苦(继续维持治疗是在此基础上延长死亡时间和痛苦)，更无法看出“任其死亡”的患者经历了一种无痛、安详的死亡。从效用论分析，“任其死亡”造成的整体(包括患者、家属和照护者)痛苦可能会大于“杀死”。这使得两者在道德上存在差异，即在某些情况下“杀死”在道德上要优于“任其死亡”，换句话而言，有时在道德上“积极安乐死”优于“消极安乐死”。

如果仍有人坚持认为“任其死亡”应当被称为“消极安乐死”，那么只要患者不接受某一或某些医疗干预，从医学专业上判断会加速患者的死亡都可以被视为消极安乐死，无论是医务人员提出不给予或撤除干预，还是在患者要求下进行这些操作。如果将这种“任其死亡”也称之为安乐死，则会导致安乐死的泛化。尽管不知道有多少医务人员接受这种将自己的行动称之为“安乐死”的说法，但可以想象不少医务人员会排斥这种说法，而使用自然死亡或无效医疗(medical futility)来为自己的行为辩护。这里需要注意的是，无效医疗的判断并不是一件容易的事情，其通常不是一个纯粹的医学科学判断，医务人员应当考虑患者的偏好和价值。

从词语在日常的使用中我们可以感受到“任其死亡”常常不被视为安乐死。一方面，“任其死亡”并未在包括安乐死合法化国家及地区在内的法律法规中被称为安乐死，相应立法被冠以“自然死亡法案”“患者自主决定法案”“精神能力法”“病人自主权利法”等名词。另一方面，当我们谈论安乐死时常常会说全球仅有少数国家和地区允许安乐死(包含PAS)，而不会将那些在法律上允许撤除或被给予生命维持干预的国家和地区算在内，这其实也体现了一些学者、公众对于安乐死的朴素理解，将“消极安乐死”排除在安乐死之外。当人们在定义安乐死本就十分困难时[30,38]，将“任其死亡”“消极安乐死”“撤除或不给予生命维持干预”归为安乐死，对安乐死的理解将更加困难。这既不利于人们对安乐死合法化的讨论，也不利于讨论撤除或不给予生命维持干预的伦理和法律问题，而同时讨论安乐死与缓和医疗时则会更加混乱。总之，笔者建议弃用“消极安乐死”这一概念，不建议在临床实践、法律法规、媒体报道和公众讨论中出现。

4 缓和医疗与安乐死

4.1 缓和医疗与安乐死的比较

笔者将从目的、对象、手段、道德义务和利益攸关方态度五方面对缓和医疗与安乐死进行比较，见表1，以判断两者间关系。

表1 缓和医疗与安乐死特征对照

(1)目的。缓和医疗的目的是提升患者、家属和照护者的生命质量，安乐死的目的是解除患者的痛苦或不可逆的昏迷。从两方面可看出两者区别：一是生命质量。缓和医疗在于提升生命质量，安乐死则是消除生命质量(非提升或降低)，即生命质量“清零”。在对生命质量的解释上，两者都包含预防和解除痛苦，这可能是一些人认为两者存在包含或交叉关系的原因之一。他们认为生命质量存在“负值”，安乐死对生命质量的“清零”可以被视为对患者生命质量的提升。这看似合理，但实际上“清零”意味着消失，生命质量不会再降低也不会再升高。反观缓和医疗，其并不有意地通过“清零”来提升生命质量。二是意欲死亡。缓和医疗的目的中不包含希望患者死亡，但安乐死无论从字面理解还是从定义中都可看出其包含意欲患者死亡。因此从目的看，两者存在差异。

(2)对象。缓和医疗的对象包括患者、家属及照护者，而安乐死的对象仅包含患者，前者较后者更宽泛。就患者而言，缓和医疗的对象为“受到危及生命疾病影响的患者”或“遭受严重健康相关痛苦的患者”；安乐死的对象是遭受巨大痛苦且无法有效控制或处于不可逆昏迷的患者，这些痛苦或昏迷可以是正在发生的或未来定会发生的。仅从这点来看，前者包含后者，这或许是一些学者认为缓和医疗包含安乐死或两者存在交叉关系的原因之一。

在安乐死合法化的国家和地区，考虑患者家属和照护者的生命质量同样重要，缓和医疗可以帮助他们缓解痛苦，提升生命质量，且有不少最后接受安乐死的患者此前也接受过缓和医疗干预。但对象存在包含关系不等于缓和医疗包含安乐死，而至多可以认为对象上的包含使两者存在一定交叉关系。对于此种交叉关系的理解不应过度解读，或许更准确的说法是缓和医疗的干预对象可以包含那些最终选择安乐死的患者及其家属和照护者，其目的仍旧是提升他们的生命质量，而不是忽略其健康需求。

(3)手段。缓和医疗的干预手段包括药物、手术、心理学、社会学、沟通、芳香疗法等，其背后的原则与缓和医疗的目的一致(即提升生命质量)，且不有意加速也不过度延缓死亡。安乐死是采取尽可能无痛的方式结束患者生命，其原则为解除痛苦，并因此加速死亡。前者采用的手段是在保证患者活着的基础上提升其生命质量(包括但不限于预防和消除痛苦)，后者则是通过确保加速死亡来消除患者痛苦(将生命质量归“零”)。这是区分缓和医疗与安乐死的关键，是两者根本上的差异[39]。如果我们认可前文给出的两个缓和医疗定义，则缓和医疗不可能包含安乐死(也不包含应被弃用的“消极安乐死”)，因为后者会有意加速死亡，而这明显违背缓和医疗的原则。此外，一些人认为缓和镇静(palliative sedation)可能会加速死亡，因此可被视为安乐死，但笔者对此持否定态度，前者不有意加速死亡且药物剂量是能够控制症状的最小剂量而非致死量，后者则不然，篇幅所限在此不做论述。如果一些人不认可前文所述定义，认为缓和医疗的概念应更加宽泛，涵盖有意加速死亡的手段，则可得出缓和医疗包含安乐死的结论。但该论断常是在没有清晰界定安乐死的前提下得出的，尤其是将笔者认为应被弃用的“消极安乐死”归为安乐死。这种通过“搭便车”推广安乐死的方式将受到几乎全球缓和医疗界的抵制，而这不仅无益反会阻碍对缓和医疗理念和实践的推广，也不利于对安乐死合法化问题的讨论。因此从手段看，两者存在差异。

(4)道德义务。缓和医疗与安乐死都被认为符合有利和尊重自主性原则，两者都具有伦理可辩护性，但人们普遍认为缓和医疗是一种道德义务[22]，而医务人员没有道德义务必须实施安乐死[40]。WHO的缓和医疗定义将安乐死排除在外，将缓和医疗视为医务人员的一种道德义务，并要求各国政府将其纳入基本医疗，实现缓和医疗的全覆盖。WHO的观点背后有伦理学支撑，有利和不伤害原则被认为包括缓解患者的疼痛和痛苦，符合缓和医疗的理念。当患者有决定能力时，医务人员有义务向患者告知缓和医疗这一治疗选项；当患者失去自主决定能力时，医务人员出于患者的最佳利益有义务对其实施缓和医疗干预以缓解其痛苦。反观安乐死，人们普遍认为医务人员不应(首先)主动提出安乐死的建议，对于提出安乐死要求且有自主决定能力的患者，即使其符合安乐死的条件，医务人员也没有义务提供安乐死。

玻璃体内注射雷珠单抗联合氩激光治疗缺血性新生血管性青光眼的临床观察 …………………………… 林志辉等（10）：1380

如果人们认为缓和医疗包含安乐死，且赞成缓和医疗是一种道德义务，则可以推出医务人员有义务向符合安乐死条件并自愿提出该请求的患者实施安乐死。但审视缓和医疗全覆盖的国家和地区，有些并未立法允许安乐死[41]。即使在安乐死合法化的国家和地区，法律也并未规定医务人员有义务必须同意符合条件且有自主决定能力者提出的安乐死请求。换言之，即使患者符合安乐死的条件，医务人员仍有权利拒绝实施安乐死[42]，更不用说在缺乏决定能力时代替患者做出安乐死的决定。故从道德义务看，两者存在差异。

(5)利益攸关方态度。利益攸关方对缓和医疗普遍持接受态度，对安乐死的争论则一直较大。时至今日在全球范围内就安乐死是否符合伦理、是否应被合法化仍是一个极具争议的话题[43]，医学组织、患者团体和宗教团体更多对安乐死持反对态度。在安乐死合法化的国家，医护人员对安乐死的接受度较高[40]，但相比缓和医疗仍旧较低。同样的趋势也发生在安乐死未合法化的国家[44]。缓和医疗领域的主流观点对安乐死持排斥[20,40,45]或至多保持中立态度，且从事缓和医疗的医务人员不愿实施安乐死[46]。被誉为缓和医疗创始人的Saunders[47]对安乐死也一贯持反对态度。从宗教视角看，几乎所有针对安乐死公开发表的声明或宣言都反对安乐死[41]。国内医学界，在对安乐死定义不明确的前提下[30,48]，支持与反对安乐死的态度都没有呈现一边倒的趋势，比较明确的是仅有少部分医务人员愿意为患者实施安乐死，且愿意实施者的比例随着时间的推移逐渐降低[49]。一些研究显示患者和患者家属支持安乐死的比例较高[50],而公众、患者和患者家属对安乐死的态度也未呈现压倒性趋势。考虑到国内缓和医疗的可及性仍旧很低，这种趋势也可能与未接受或了解缓和医疗，以及对安乐死概念和合法化的影响不甚了解存在相关性。反观缓和医疗，国家和利益攸关方的支持态度明确且不断加深[1,12,51]。故从态度看，两者存在差异。

从以上分析中可推出，缓和医疗与安乐死是两个独立的概念。缓和医疗通过身、心、社、灵的干预以预防或缓解患者、家人和照护者的痛苦，而安乐死是通过终结患者的生命来消除其痛苦。尽管在对象上缓和医疗可以包含安乐死的对象，但两者不存在包含关系。如果将安乐死纳入到缓和医疗之中或强调交叉关系，不但会受到医学界(尤其是缓和医疗界)和宗教的巨大阻力，更会使本就对这些概念不甚理解的公众更加混乱，不利于缓和医疗理念的理解和推广。以“搭便车”的方式推行安乐死不仅会对缓和医疗产生负面影响，也不利于安乐死合法化。

4.2 缓和医疗与安乐死的协同关系

支持缓和医疗不等于反对安乐死，反之亦然。虽然两者不存在包含关系，但笔者并不否认安乐死在伦理学上的可辩护性。必须承认的是，即使医学再发达、再进步，仍然会有一些患者在尝试缓和医疗干预后无法缓解痛苦。对于这些患者而言，继续承受痛苦或通过安乐死终结生命都是他们的选择。在缓和医疗领域，尽管人们十分抵触安乐死，但当面对那些符合安乐死且决定通过安乐死终结生命的患者时，支持或从事缓和医疗的人并不必然会拒绝向他们提供缓和医疗干预，以缓解患者及其家属和照护者的痛苦。如果缓和医疗天然地排斥安乐死，则选择缓和医疗的患者理论上不应选择安乐死，反之亦然。而事实并非如此。一些从事缓和医疗的医护人员也支持安乐死，并为选择安乐死的患者提供缓和医疗干预[42,52-53]。一些本希望安乐死的患者在经历缓和医疗后打消了安乐死的念头，而一些接受过缓和医疗的患者最终仍选择通过安乐死结束生命[53]。这暗示着缓和医疗并非必然排斥安乐死。

缓和医疗全覆盖是安乐死伦理可辩护性和合法化的前提[40,42]。IAHPC在2017年发表的声明中强调，在缓和医疗与“基本医疗”未实现全覆盖前，没有任何一个国家或地区应考虑将安乐死合法化[40]。以比利时为例，2002年安乐死合法化时，其缓和医疗资源在欧洲排名第二，且在法规中强调当患者提出安乐死时医务人员必须告知患者还可选择缓和医疗[52]。在安乐死合法化的同时，该国还通过了《缓和医疗权利法案》，增加对缓和医疗的投入，以确保患者获得缓和医疗。每家医院都被要求配备缓和医疗团队，安宁居家照护在全国境内可及[52]。如果缓和医疗发展得好，更多的人可以获得这些医疗照护，那些本希望通过死亡结束痛苦的患者可能会放弃安乐死的想法。

从上文分析来看，缓和医疗与安乐死存在一种协同关系。这体现在两者都是为了患者的福祉，在干预对象上存在包含关系，且前者的全覆盖是后者伦理可辨护性及合法化的前提。但是，当前我们不应强调这种协同关系，否则对两者都存在不利影响。无论是缓和医疗的支持者，还是安乐死合法化的拥护者，都应首先关注缓和医疗的全覆盖问题。这并不意味着我们不应关注安乐死相关的问题或那些仅可通过安乐死才可解除痛苦的患者。对于处在缓和医疗起步阶段的中国，目前有更多的人需要且可以通过缓和医疗来提升生命质量而无需通过结束生命来消除痛苦，然而不少人却无法获得这些干预，缓和医疗的不可及可能使他们在痛苦的驱使之下要求安乐死或支持安乐死的合法化。因此，我们应将更多的精力和社会资源投入到提升缓和医疗的质量和可及性上，这符合患者的最佳利益，包括那些可能最终仍旧会选择安乐死的患者的利益。