邱海燕 刘荣丽 李亚楠

郑州大学附属郑州中心医院神经内科三病区 450007

吞咽功能障碍是脑梗死后常见的并发症之一，是指口腔无法将液体或食物送至胃内，易导致患者出现营养不良、进食困难、吸入性肺炎、免疫力下降等，延长治疗时间，增加患者死亡风险［1-3］。脑梗死合并吞咽功能障碍中约有38%患者病情可进展为肺炎，其中因肺炎死亡者约占4%［4-5］。早期充分了解脑梗死患者并发吞咽功能障碍的相关影响因素，制定针对性的干预措施，是避免或降低吞咽功能障碍发生的重要手段。为此，本研究分析脑梗死患者并发吞咽功能障碍的相关影响因素，并提出预防性护理措施，为临床降低吞咽功能障碍发生提供参考，信息如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年2月至2020年3月本院接诊的104例脑梗死患者临床资料，男55例，女49例；年龄范围61～85岁，年龄（71.84±3.12）岁；病程范围6～14 d，病程（10.24±1.21）d。纳入标准：经MRI或颅脑CT检查确诊为脑梗死；能够配合评定吞咽功能；格拉斯哥昏迷评分（GCS）＞12分；首次发病。排除标准：感觉性失语、聋哑患者；肺部感染；严重心肺功能不全；严重认知功能障碍；既往存在吞咽功能障碍或影响吞咽功能疾病；严重骨骼疾病；患病前生活不能自理；智力低下；精神疾患；既往有咽喉疾病史；临床资料不完整。

1.2 方法 由经统一培训后的医务人员详细告知患者研究意义、目的，指导患者填写问卷，当场填写，当场回收，确保问卷调查内容的真实性和有效性，收集入组患者年龄、既往病史（冠心病、高血压、糖尿病等）、是否存在吞咽功能障碍、性别、文化程度、病灶位置、牙齿缺失、吸烟、饮酒、进食情况（进食依赖、食物类型、进食时间）等资料。根据依据洼田饮水试验评分标准评估吞咽功能，取端坐位，口服温开水30 ml，观察在此期间吞咽功能情况。无呛咳现象，能顺利地一次性咽下为1级；无呛咳现象，分2次及以上咽下为2级；有呛咳现象，但能一次性咽下为3级；有呛咳现象，分2次及以上咽下为4级；有频繁的呛咳现象，不能全部咽下为5级。3～5级，表示存在吞咽功能障碍。

1.3 观察指标 分析脑梗死患者并发吞咽功能障碍的相关影响因素。

1.4 统计学方法 应用SPSS 21.0软件分析数据，用（±s）表示呈正态分布的计量资料；以例（%）表示计数资料，用χ2检验，多因素分析使用logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 单因素分析 104例脑梗死患者中存在吞咽功能障碍22例（21.15%），无吞咽功能障碍82例（78.85%）。吞咽功能障碍组年龄＞75岁、脑干、多发性病灶、进食时间＞30 min、牙齿缺失＞6颗、固体食物、喂食占比高于无吞咽功能障碍组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组性别、文化程度、吸烟、饮酒等相比，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

2.2 多因素分析 多因素logistic回归分析显示，年龄＞75岁、脑干、多发性病灶、进食时间＞30 min、牙齿缺失＞6颗、固体食物、喂食是脑梗死患者并发吞咽功能障碍的独立危险因素（均P＜0.05且OR≥1），见表2。

3 讨 论

脑梗死后会有部分患者并发吞咽功能障碍，吞咽进食是由大脑、颅神经、脑干、小脑以及其他吞咽放射弧构件协同完成，是维持机体营养、保持健康的重要环节，上述任何一个环节受损均可造成吞咽功能障碍［6-8］。吞咽功能障碍轻时可诱发反复发热、饮水呛咳，影响进食效果，重则诱发窒息、吸入性肺炎、营养不良等，影响患者整体机能恢复，同时会因摄取食物、液体不足，无法满足机体所需，出现饥饿感、虚弱无力，影响其精神状态以及睡眠期情况，不利于预后恢复［9-11］。

本研究结果显示，年龄＞75岁、脑干、多发性病灶、进食时间＞30 min、牙齿缺失＞6颗、固体食物、喂食是脑梗死患者并发吞咽功能障碍的的独立危险因素。①随着年龄增长机体会发生退行性变化，尤其是高龄患者神经末梢感受器的敏感性降低，削弱食管功能和咽喉功能，甚至会发生结构性改变，减缓吞咽过程，影响吞咽功能的协调和启动，增加吞咽功能障碍发生风险［12-13］。②多发性病灶患者的梗死面积相对较大，增加皮层下白质内与吞咽支配相关的传导纤维束、皮层或脑干的吞咽中枢等与吞咽障碍相关神经结构损伤风险，易诱发吞咽功能障碍［14-15］。③牙齿缺失＞6颗会影响口腔的咀嚼吞咽功能，而进食固体食物时可能会引起食物嵌顿，诱发吞咽功能障碍。④喂食患者会因担心或害怕过快进食出现误吸、呛咳等，制约其进食时间，进食花费时间更多，同时患者易因担心误吸产生恐惧感，影响进食，减少进食液体量，易引起脱水，造成口腔内缺乏足够的唾液，增加咀嚼难度，食物难以形成食团，增加吞咽次数，增加吞咽功能障碍发生风险。⑤脑干部位神经纤维密集，存在较多与吞咽有关的神经团，该部位发生梗死，易增加吞咽功能障碍发生风险。

表1 104例脑梗死患者并发吞咽功能障碍相关影响因素的单因素分析（例）

表2 104例脑梗死患者并发吞咽功能障碍相关影响因素的多因素分析

结合上述各项危险因素，可从以下几个方面实施干预：①护理人员积极与患者沟通，告知脑梗死后吞咽功能障碍发生风险、发生机制、危害、危险因素、干预和治疗方法等，引起患者及其家属重视。叮嘱患者尽可能取坐位进食，促进食物下行，条件允许下尽量让患者自主进食，进食过程中避免与患者交谈，控制进食时间。②避免进食刺激性食物，按照患者的喜好、平衡膳食的比例和种类选择不易引起误吸且易吞咽食物，如鸡蛋羹、藕粉等，细嚼慢咽，以免呛咳。③加强吞咽功能训练，详细讲解、示范吞咽功能训练方式，即吞咽动作、舌运动训练、颈部功能训练、空咽训练等，叮嘱家属监督患者训练，以改善吞咽功能，尽早恢复其进食能力。

综上所述，年龄＞75岁、脑干、多发性病灶、进食时间＞30 min、牙齿缺失＞6颗、固体食物、喂食是脑梗死患者并发吞咽功能障碍的的独立危险因素，临床需针对各危险因素加强护理措施干预，以避免吞咽功能障碍发生。