赵忠莉

(哈尔滨市第四医院 药剂科，哈尔滨 150026)

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性分析，以2018年1月-2019年12月我院西药房发生的52例高危药品事件为研究对象，对事件发生原因，事后采取的安全管理措施进行分类、统计。

1.2 方法

1.2.1 高危药品管理不当资料分析

为深入探讨高危药品事件发生原因，成立了专门研究小组，组长由经验丰富的药剂师担任，组员包括西药房的若干名药师。结合资料，52例西药房高危药品事件发生原因主要有3个，如下：

用药指导不当。西药房每天接待患者较多，药师工作压力较大。为了能够在有限的工作时间内服务更多的患者，有时会存在用药指导不详细情况。由于患者在年龄、记忆力、文化水平等方面存在较大差异，一些文化水平较低、年龄较大的独居、孤寡老人，如果药师没有清楚、详细地告知用药次数、用药剂量、使用方法，这些患者很有可能出现错误用药情况，如超量使用药物，导致中毒现象。

药师自身原因。包括业务能力不过关或存在侥幸心理、疏忽懈怠等。一些高危药品名称相似，如A级高危药品中的舒芬太尼注射液和瑞芬太尼注射液，个别药师一时疏忽，将药品名称混淆，也会引发患者的用药安全问题。

药品联合使用不当。两种及以上药品联合使用时，药师没有认真分析多种药物之间是否会产生不良反应，有时可能会存在两种药物同用削弱药效的情况，有时又可能因为两种药物发生反应导致患者出现中毒现象。……