宋达玮，武岑颢，颜 奇，王英杰，于 浩，杨 明，杨 炎，王金宁，钮俊杰

（苏州大学附属第一医院骨科，江苏 苏州 215006）

随着社会的发展，交通事故以及各类外伤发生比例较前提升。老年群体由于身体机能退化，协调能力差，加之自身肌肉保护及代偿能力欠佳，因此容易发生外伤性颈髓损伤。伴随人口老龄化，老年群体的比例逐渐增加，故而针对老年群体的颈髓损伤需引起越来越多的重视。急性创伤性颈髓中央综合征（acute traumatic central cord syndrome,ATCCS）作为最常见的不完全颈髓损伤的类型之一，大约占到70%的发生率[1]。该疾病由Schneider等[2]在1954年描述，主要由颈椎过伸性损伤或高能量暴力导致，其典型特征为上肢重于下肢的肌力减退，以及损伤平面以下不同程度的感觉减退[3]。由于老年患者通常伴有颈椎退行性疾病，椎管内已有不同程度的颈脊髓压迫等病理基础，外伤后更加容易产生脊髓受压，产生相应症状。对于老年ATCCS患者，尽管无颈椎骨折脱位，但是往往伴有颈椎前方韧带，或椎间盘-前纵韧带复合体的损伤，导致潜在的颈椎失稳[4-6]，而颈椎失稳是手术治疗的绝对适应证。

颈椎前路椎间隙减压融合术（anterior cervical discectomy and fusion, ACDF）是治疗无骨折脱位的ATCCS主要治疗方式之一，尤其适用于颈椎潜在失稳、伴有椎间隙水平脊髓受压、无显著椎管狭窄的患者[7]。随着组织工程和医疗器械的发展，自锁定式零切迹椎间融合器ROI-C被设计应用于ACDF手术。目前，由于操作简便、节省手术时间，且融合效果良好，ROI-C融合器已经被广泛应用于颈椎退行性疾病的手术治疗，并取得了理想的效果[8-9]，但是其在老龄ATCCS患者人群中的应用鲜有报道。由于老年患者往往合并骨量减少甚至骨质疏松，ROI-C在老年患者中的临床应用值得进一步评估。因此，本研究拟针对颈椎前路零切迹ROI-C融合器用于治疗老龄无骨折脱位急性颈髓中央综合征进行相关疗效及安全性分析。

1 资料和方法

1.1 一般资料 病例纳入标准：(1)诊断为急性颈髓中央综合征，临床表现为上肢明显重于下肢的肌力减退，损伤平面以下感觉减退；(2)颈椎正侧位X线片、颈椎CT三维重建显示无颈椎骨折脱位及关节突关节交锁征象；(3)颈椎磁共振STIR序列表现为损伤节段颈脊髓来自前方为主的受压征象，伴有不同程度、范围的椎体前方软组织高信号；(4)患者年龄≥60 岁，伴有骨量减少或骨质疏松；(5)患者一般情况尚可，无明显手术禁忌证。排除标准：(1)患者年龄＜60 岁；(2)有颈椎手术史；(3)伴有颈椎骨折或脱位、关节突关节交锁；(4)存在病理性骨折、转移癌、感染、脊柱畸形、强直性脊柱炎、后纵韧带骨化等情况；(5)颈脊髓致压来自后方结构为主，以及显著的椎管狭窄。

本随访研究了2012年7月—2020年2月在我院因颈椎无骨折脱位急性颈髓中央综合征、年龄≥60 岁的、符合以上纳入和排除标准，并顺利完成随访的行颈椎前路零切迹ROI-C融合器ACDF手术治疗的患者。所有纳入的患者均通过医院伦理委员会批准，并获取患者知情同意。

1.2 手术方法 全身麻醉成功后，患者取仰卧位，肩、颈后方垫软枕使颈椎轻度后伸。使用C臂机透视确定手术节段以及颈椎位于标准正侧位，并无透视遮挡。使用标准的经右侧平行于皮纹的Smith-Robinson前路手术方法[10]。术中定位确定目标椎间隙无误后，适当处理椎体前方骨赘，切除表面纤维环，刮匙移除椎间组织。在上下椎体安装Caspar撑开器适当撑开椎间隙，避免过度撑开切割椎体终板。可使用高速磨钻、刮匙处理上下终板和椎体后方骨赘、钩椎关节，其中需注意保护软骨终板，避免融合器下沉。随后切除后纵韧带，去除突出的髓核等椎间组织，显露硬膜囊并确认已经充分减压。通过试模来测试选择合适大小的ROI-C融合器（法国Troyes, LDR公司）。然后逐步敲击置入椎间隙合适的深度。透视确认位置正确后，移除Caspar撑开器之后，将2 个颈椎插片锚定夹逐级敲击入融合器分别通过上、下终板进入椎体锚定。透视确认位置合适后，予以冲洗、关闭切口。

术后处理：术后患者均常规使用抗生素、激素、抑酸护胃、脱水消肿和神经营养等治疗，并进行相应的抗骨质疏松治疗（钙剂+唑来膦酸注射液）。术后颈托佩戴6～12 周。

1.3 临床疗效资料评估 记录患者的性别、年龄、损伤节段、平均术前天数、住院时间、手术时间、术中失血量以及骨密度测量。记录并对比患者入院时、出院时、术后3 个月及末次随访时的美国脊髓损伤协会（American Spinal Injury Association,ASIA）损伤评分、颈椎功能障碍指数（Neck Disability Index, NDI）、日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association, JOA）评估治疗评分、吞咽困难分级、及影像学评价情况。ASIA损伤评分是由ASIA制定的脊髓损伤神经功能分类标准。选择每侧28个关键感觉点，每侧10 块肌肉（上、下肢各5组关键肌群）进行神经学检查。其中，感觉等级分为0：缺失，1：障碍，2：正常；肌力则采用0～5分分级法。NDI总共10道问卷题目，每一题最高5 分，每项第一行0 分，依次递增至最后一行5 分。最后得分：[总分/受试对象完成的项目数×5]×100%。JOA评估治疗评分是常用的腰椎手术评分量表之一，应用较为广泛，评分最高17 分，最低0 分，分数越低提示功能障碍越明显。治疗后颈髓功能改善率为(术后总分-术前总分)/(17-术前总分)×100%。吞咽困难分级：根据Bazaz定义的评价体系进行评估[11]。骨密度根据双能X线测量所得T值进行评估：骨密度小于-2.5为骨质疏松，骨密度位于-2.5和-1之间为骨量减少。

1.4 影像学检查 记录并对比患者入院时、出院时、术后3 个月及末次随访时的颈椎正侧位X线片，入院时及末次随访的CT三维重建，并测量以下数据：(1)椎间隙高度：为融合节段头侧椎体下终板到尾侧椎体上终板的距离，取前后缘高度的平均值；(2)颈椎前凸角度：通过颈椎侧位中立位片，测量C2下终板至C7下终板的角度获得；(3)融合器沉降：若融合器穿透骨性终板超过2～3 mm，则认为发生融合器沉降[12]；(4)手术节段融合：颈椎过伸过屈位X线片无明显节段性活动，X光片上融合器周围没有明显的透亮线，同时结合CT三维重建提示融合；(5)邻近节段退变：X线片上邻近椎间隙出现狭窄、新生骨赘形成。

1.5 统计学分析 应用SPSS 19.0统计学软件进行统计学分析。计量资料行正态性检验，以均数±标准差表示。使用随机区组设计的方差分析比较术前术后各个不同随访时间点计量资料的差异，若不满足正态分布，则行非参数检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共纳入16 例无骨折脱位急性颈髓中央综合征患者，所有病例均获得完整随访并进行分析，无脱落。一般资料及术中情况见表1。包括单节段8例，2节段4 例，3节段4 例。其中男性13 例，女性3例。平均随访(22.75±5.65)个月，平均住院天数为(12.19±4.59)d，平均术前天数为(4.19±2.17)d。致伤原因为：跌倒11 例，交通事故3 例，运动受伤2例。患者入院时骨密度为(-2.21±0.47)。

表1 患者信息Tab.1 Characteristic of patients

临床疗效随访结果：所有患者均顺利接受手术治疗。如表2所示，与术前时间点评估相比，患者在出院时、术后3 个月以及末次随访时间点的各类功能评估随访结果（ASIA评分、JOA评分、NDI评分）均有显著提升，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中，患者的ASIA术前上下肢运动功能评分差值为(15.86±2.96)。ASIA神经功能评级，在术后3 个月与末次随访时间点，与术前相比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 JOA、NDI、ASIA评分随访结果（±s）Tab.2 Results of JOA、NDI、ASIA score

表2 JOA、NDI、ASIA评分随访结果（±s）Tab.2 Results of JOA、NDI、ASIA score

注：与治疗前相比，*P＜0.05。

项目 入院时 出院时 术后3 个月 末次随访JOA评分 8.81±0.98 13.44±1.03* 14.88±1.03* 15.44±0.73*JOA恢复率（%） NA NA NA 81.04±7.83 NDI评分 36.19±2.43 16.69±1.82* 14.19±1.38* 12.06±1.48*ASIA评分上肢运动评分 22.00±2.61 32.44±2.39* 35.38±2.06* 38.75±2.35*下肢运动评分 37.88±2.03 41.00±1.83* 42.81±1.60* 44.75±1.57*上下肢运动评分差值 15.88±2.96 8.56±3.20* 7.44±2.53* 6.00±3.22*运动评分总分 59.88±3.61 73.44±2.80* 78.19±2.69* 83.50±2.37*感觉评分总分 83.87±9.22 119.38±18.36* 151.81±15.89* 156.88±17.38*

表3 ASIA神经功能评级Tab.3 ASIA neurological rating

影像学测量指标：患者入院时、术后出院时、术后3 个月及末次随访时的颈椎前凸角和椎间隙高度见表4。患者术后颈椎前凸角和椎间隙高度均较术前明显改善，且差异具有统计学意义（P＜0.05）。术后3 个月以及末次随访的颈椎前凸角和椎间隙高度较术后有所丢失，但是差异无统计学意义（P＞0.05），见表4，图1。

表4 颈椎前凸角、椎间隙高度随访结果（±s）Tab.4 Results of cervical lordotic angle and height of intervertebral disc space

表4 颈椎前凸角、椎间隙高度随访结果（±s）Tab.4 Results of cervical lordotic angle and height of intervertebral disc space

注：与治疗前相比，*P＜0.05。

项目 n 入院时 出院时 术后3 个月 末次随访颈椎前凸角（°） 20 11.70±1.91 15.65±1.74* 15.65±1.74* 15.23±1.74*椎间隙高度（mm） 32 4.98±0.44 6.67±0.58* 6.49±0.55* 6.31±0.58*

不良反应及植入物的生物相容性：所有患者均顺利完成手术，术中未出现硬膜破裂，神经损伤等情况。本研究中，1 例患者（6.25%）出现轻度吞咽困难，在术后约2 周后好转，在随后随访时间点中均无吞咽困难症状发生。本研究中，1 例伴发呼吸道炎症，1 例发生尿路感染，均在术后1 周痊愈。所有患者术后各个随访时间点均未出现内固定松动、断裂、融合器下沉等情况。末次随访时，所有患者均证实椎间融合成功，融合率100%。植入物生物相容性良好，患者均未出现植入物周围感染、过敏反应、免疫反应及排斥反应等并发症。末次随访均未见邻近节段退变。

3 讨论

作为最常见的脊髓非完全性损伤类型[13]，颈髓中央综合征往往发生于因过伸机制诱发的存在潜在颈椎病的群体，但较少发生于非创伤性原因[14]。由于老龄群体存在显著颈椎退行性病变，颈椎管矢状面直径更小，使得颈脊髓在椎管内的空间狭小，即使轻微外伤也能产生显著临床症状[15]。此外，老龄群体的椎间盘-韧带结构复合体退变程度更加显著，在外伤情况下会进一步增加颈椎不稳定因素，且老龄群体更易伴发骨量减少和骨质疏松，增加手术失败概率。本研究聚焦在60 岁及以上老龄ATCCS患者，平均骨密度T值为(-2.21±0.47)提示骨量减少，发现应用零切迹ROI-C融合器行ACDF术能够获得理想的治疗效果及安全性，具有良好的应用价值。

早期的ATCCS以保守治疗为主，随着对该类疾病的研究不断深入，伴有颈椎失稳的颈髓中央综合征是手术治疗的适应证之一，因为对于存在失稳的颈椎，保守治疗恢复往往是欠佳的[3,16]。对于外伤性颈椎稳定性的判定，常规过伸、过屈动力位X线片存在加重脊髓损伤的情况。随着影像学技术的发展，MR的出现使得对于脊髓受压情况以及椎间盘-前纵韧带复合体的损伤的判断成为可能。研究[5-6]表明，椎体前方不同程度、范围的软组织高信号提示椎间盘-前纵韧带复合体的损伤，意味着颈椎潜在失稳。本研究中患者均出现受损节段椎体前方不同程度、范围的软组织高信号，符合颈椎失稳的征象。

颈髓中央脊髓综合征的早期手术治疗仍有争议[3,17]。早期手术的时间定义在不同文献中也有偏差，从受伤后24 h或72 h不等。此外，既往支持早期手术效果更好的研究中，对患者的筛选具有选择偏倚，更多的纳入年轻患者。本研究中所针对的老龄患者，由于伴发更多的基础疾病及身体机能的衰退，充分的术前评估以及必要的术前调理将有助于降低围手术期风险，从而提高整体治疗的安全性[18]。本研究的平均术前天数为(4.19±2.17)d，无论是功能评估还是影像学指标，均获得了满意疗效。

对于ATCCS，尽管各类前、后路手术均能应用，但是，主要原则是能够获得确实的脊髓减压。颈椎前路手术能够对来自颈脊髓前方的致压物行直接减压，疗效确切。作为前路融合手术的代表，ACDF与颈椎前路椎体切除减压融合术（anterior cervical corpectomy with fusion, ACCF）是2种疗效确切的减压融合手术方式[19]。对于无后纵韧带骨化、无椎体后缘骨化致压脊髓的患者，相比ACCF，ACDF更能够恢复手术节段的椎间隙高度及颈椎整体生理前凸，且具有较少的出血量和较小的创伤，具有更佳的疗效。早期的ACDF术使用自体骨块进行椎间植骨融合，但是容易发生骨块吸收、不融合、移位压迫食管、气道甚至后方椎管内脊髓等并发症[20]。随着医疗组织工程的发展，具有一定强度和良好生物相容性的融合器被用于ACDF术，但是单纯的融合器仍不能提供足够的力学稳定性。随后与融合器、椎体前方辅助钢板固定的ACDF术使得临床ACDF术能够取得理想的疗效，减少甚至避免了由于稳定性欠佳、融合器移位造成的不良事件。然而在取得满意疗效的同时，患者术后产生的吞咽困难等食管并发症以及钢板螺钉固定所致的相关并发症在一定程度上降低了患者满意度和疗效[9]。在原有单纯融合器的基础上发展出的自锁式零切迹融合器应运而生。零切迹ROI-C融合器通过上下2 枚金属插片敲击进入椎体，将融合器铆合于相邻椎间隙中，代替了前路钢板的固定，在既往研究中被证实具有良好的稳定性，同时降低了术后吞咽困难并发症以及避免了由钢板螺钉固定带来的相关并发症，如钢板固定位置欠佳、钢板或螺钉移位、螺钉过长、松动、断裂等。本研究应用该零切迹ROI-C融合器治疗老龄ATCCS患者，在患者骨量减少的情况下，仍能够恢复椎间隙高度和颈椎生理弧度，并在随访期间能够维持，无融合器下沉，融合率100%，且术后吞咽困难仅为1 例轻度，并在术后2 周得到恢复。同时，由于零切迹ROI-C融合器操作简便，且不用过多地处理椎体前方骨赘，减少了对组织的破坏以及节省了手术时间，这对于老龄患者尤为重要，可以进一步增加手术的安全性。

总体而言，零切迹ROI-C融合器能够安全有效地应用于老龄无骨折脱位急性颈髓中央综合征患者，提供满意的临床疗效以及较少的并发症，是一种具有一定应用前景及研究意义的治疗方法。由于老龄患者骨量减少为长期动态的过程，其远期随访效果仍然值得进一步探究，未来仍需要更大样本量、更长时间的临床随机对照研究的开展。