陈素娟

（河南信合医院神经外科 固始465200）

重症对冲性颅脑损伤是由于外力对颞枕部形成着力减速性的脑挫伤，相较于单纯脑损伤具有更高危害性，致残、致死率高，威胁患者生命[1]。临床治疗重症对冲性颅脑损伤时需有效清除血肿，促使损伤恢复，治疗难度较高，术后易出现并发症，不利于预后改善。目前临床治疗原则主要为降低颅内压，双侧去骨瓣开颅减压术与单侧外伤大骨瓣减压术是临床常用术式。其中单侧外伤大骨瓣减压术更为常见，手术较成熟，操作难度低，清除血肿效果确切，但由于颅内压骤降，术后易出现脑膨出相关并发症。双侧去骨瓣开颅减压术通过双侧开窗有助于平稳降低颅内压，但与单侧外伤大骨瓣减压术相比较效果如何，仍需进一步证实。基于此，本研究选取我院重症对冲性颅脑损伤患者，对比分析双侧去骨瓣开颅减压术与单侧外伤大骨瓣减压术的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年11月～2020年10月收治的重症对冲性颅脑损伤患者75例。纳入标准：经MRI或CT检查确诊为重症对冲性颅脑损伤；有明确外伤史，符合手术指征；格拉斯哥昏迷评分（GCS）低于9分；患者家属知情本研究，签署知情同意书。排除标准：合并胸部外伤、四肢骨折；合并严重肝肾功能障碍；合并血液系统疾病；麻醉禁忌证。根据手术方案不同分为A组（38例）和B组（37例）。A组男25例，女13例；年龄36～58岁，平均（46.95±5.16）岁；CT中线位移情况：位移≥1 cm者11例，位移＜1 cm者22例，无明显位移者5例；CT脑干基底池变化评分（Lius分级法）：≥4分者7例，2～3分者21例，＜2分者10例；受伤原因：交通意外14例，钝器击伤7例，高空坠落17例。B组男27例，女10例；年龄35～60岁，平均（47.42±5.36）岁；CT中线位移情况：位移≥1 cm者10例，位移＜1 cm者21例，无明显位移者6例；Lius评分：≥4分者8例，2～3分者20例，＜2分者9例；受伤原因：交通意外13例，钝器击伤8例，高空坠落16例。两组基线资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 手术方法 两组均采用MRI或CT检查明确病情程度，根据实际需求决定是否给予甘露醇。（1）A组行双侧去骨瓣开颅减压术：取平卧位，略垫高头部，全麻，常规消毒铺巾；额颞顶发际线内作弧形切口，自颧弓上耳屏前1 cm跨过耳、绕过顶骨结节至矢状线，翻转肌皮瓣，显露颅骨额颞顶，建立骨窗至额极、乳突，顶部至正中线矢状窦旁2 cm左右，下方与颧弓、蝶骨嵴平行；对侧作相同大小骨瓣减压，显露前中颅窝底，清理硬脑膜下及外血肿、坏死脑组织，置管引流，缝合，关颅。（2）B组行单侧外伤大骨瓣减压术：取头高脚低位，气管插管全麻，常规消毒铺巾；建立12 cm×12 cm骨窗，常规清除颅内血肿及坏死组织，降低颅内压。两组术后常规行预防感染治疗。

1.3 观察指标（1）比较两组术前及术后1 d、3 d、7 d颅内压变化情况。（2）统计两组术后颅内感染、颅内再出血、脑膨出、切口疝等并发症发生情况。（3）比较两组预后改善情况。评估标准：恢复良好为伴有轻度肢体功能障碍，可正常生活，颅内压基本恢复正常；轻度残疾为存在肢体功能障碍，可独立生活，颅内压基本稳定；重度残疾为伴有严重肢体功能障碍，日常生活需照料，颅内压基本稳定；植物生存为仅有最小反应；死亡。恢复良好、轻度残疾计入预后优良。

1.4 统计学分析 通过SPSS22.0统计学软件处理数据，计量资料以（±s）表示，行t检验，计数资料以%表示，行χ2检验，检验标准α=0.05，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组颅内压变化情况比较 两组术前颅内压比较无明显差异（P＞0.05），A组术后1 d、3 d、7 d颅内压均低于B组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组颅内压变化情况比较（mm Hg，±s）

表1 两组颅内压变化情况比较（mm Hg，±s）

?

2.2 两组术后并发症发生情况比较 A组术后出现颅内感染1例，颅内再出血1例；B组术后出现颅内感染2例，颅内再出血3例，脑膨出3例，切口疝1例。两组比较，A组术后并发症发生率5.26%（2/38）低于B组24.32%（9/37）（χ2=5.442，P=0.020）。

2.3 两组预后改善情况比较 A组预后优良率55.26%高于B组27.03%（P＜0.05）。见表2。

表2 两组预后改善情况比较[例（%）]

3 讨论

重症对冲性颅脑损伤患者多存在脑挫伤、血肿情况，临床治疗以手术为主，但如何合理控制颅内压是手术成功的关键。目前临床手术治疗重症对冲性颅脑损伤尚无规范统一术式，且血肿对术式选择具有一定影响。硬脑膜血管破裂是导致血肿的主要因素，颅骨与硬脑膜之间存在一定间隙，无法保持紧密结合状态时，出血呈进行性加快，从而快速形成血肿，对周围组织挤压形成压迫力，治疗难度较大[2]。

单侧外伤大骨瓣减压术是既往治疗重症对冲性颅脑损伤的常用术式，可通过骨窗降低颅内压，但临床实际手术中，硬脑膜剪开后需及时清除血肿，引起颅内压骤然改变，导致血管扩张，增加血流量，造成脑组织二次损伤，具有一定局限性。随着医疗技术的不断改善，双侧去骨瓣开颅减压术逐渐应用于临床。双侧去骨瓣开颅减压术可根据重症对冲性颅脑损伤具体情况、组织损伤程度进行针对性开窗，避免造成中线结构位移，有助于改善脑干受压状况[3～4]。双侧去骨瓣开颅减压术中可保持两侧半颅压力均匀，并获得良好术野及操作空间，有助于清除血肿，对减少术后并发症有积极作用[5～6]。本研究结果显示，A组术后1 d、3 d、7 d颅内压均低于B组（P＜0.05），表明与单侧外伤大骨瓣减压术相比，双侧去骨瓣开颅减压术对颅内压改善效果更加明显。双侧去骨瓣开颅减压术可彻底清除坏死脑组织，改善脑脊液循环，促使脑血管血液回流，降低周围神经血管压力，有助于预防脑组织缺氧缺血及避免二次灌注损伤。与单侧外伤大骨瓣减压术相比，双侧去骨瓣开颅减压术优势如下：（1）骨窗明显扩大，便于探查病情；（2）双侧开颅对降低颅内压有积极作用；（3）术野开阔，便于操作，有助于清除坏死脑组织及血肿。本研究中A组术后并发症发生率较B组低（P＜0.05），提示双侧去骨瓣开颅减压术可降低术后并发症发生率，这与双侧去骨瓣开颅减压术可平稳降低颅内压有关，且能进一步促使脑部血液回流，改善脑脊液循环。相关研究指出，双侧去骨瓣开颅减压术治疗重症对冲性颅脑损伤患者，有助于降低致死率[7]。本研究结果显示，A组预后优良率高于B组（P＜0.05），表明双侧去骨瓣开颅减压术有助于改善重症对冲性颅脑损伤患者预后。综上所述，与单侧外伤大骨瓣减压术相比，双侧去骨瓣开颅减压术治疗重症对冲性颅脑损伤患者，可有效降低颅内压，减少术后并发症，改善患者预后。