佟玲玲 刘丽芳 李 凯

1.吉林大学中日联谊医院妇产科，吉林长春 130021；2.辽宁省锦州市中心医院麻醉科，辽宁锦州 121000；3.吉林大学中日联谊医院麻醉科，吉林长春 130021

蛛网膜下腔阻滞（腰麻）是剖宫产术的首选麻醉方法，起效迅速，效果确切，且对母婴影响少于全身麻醉[1]。目前常用的局麻药物罗哌卡因为长效酰胺类，可通过影响钠离子通道，阻滞神经的兴奋与传导，而发挥区域麻醉效果[2]。不同比重罗哌卡因腰麻，可能对母婴有不同影响，但国内外鲜有文献研究。本文以产妇血流动力学及血管活性药物用量，胎儿血pH值及新生儿生后1 min Apgar评分为指标，对比两种处理的差异，为临床决策提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院医学伦理委员会批准，纳入2018年9月至2019年6月在吉林大学白求恩第三医院行剖宫产的患者100例。签署知情同意书后，随机将患者分为两组，每组各50例，分别为重比重（H组）和等比重（I组）。H组患者平均年龄（29.1±2.7）岁，平均身高（165.8±6.7）cm，平均体重（70.4±6.4）kg，平均孕龄（37.3±0.8）周。I组患者平均年龄（28.2±2.7）岁，平均身高（169.2±8.3）cm，平均体重（71.3±5.2）kg，平均孕龄（37.5±1.0）周。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：足月，单胎，产妇择期手术，蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻），美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：基础心率＜60次/min或＞120次/min；妊娠期高血压疾病、特殊感染，严重系统性疾病，严重的妊娠并发症；局麻药物过敏。

1.3 方法

入室后静滴乳酸林格氏液（山东威高药业股份有限公司，国药准字H20044239）7 ml/kg，常规吸氧、监测MBP、HR、SpO2。腰3～4间隙（L3～4）行常规腰麻。穿刺成功，脑脊液流出顺畅后，配置腰麻药。重比重组（H组）1%罗哌卡因（阿斯利康制药有限公司，注册证号H20140763）2 ml+10%葡萄糖注射液（上海长征制药厂，批号99120204）1 ml，等比重组（I组）1%罗哌卡因2 ml +脑脊液1 ml。两组患者均缓慢注射2.2 ml混合后的腰麻药。适当调整手术台角度，控制痛觉消失平面在T6～T8之间。术中常规补液，吸氧。

1.4 处理及评估

血压下降超过30%时静注去氧肾上腺素40 μg[2]，记录使用次数。胎儿断脐前抽取脐动脉血行血气分析。评估出生后1 min Apgar评分。并统计术中恶心、呕吐发生情况。胎儿酸中毒的标准为pH值＜7.20。新生儿1 min Apgar评分：0～3分为重度窒息，4～7分为轻度窒息，8～10分为无窒息[3]。

1.5 统计学方法

应用SPSS 17.0统计软件处理，正态分布的计量资料以（）表示，进行方差检验及独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇入室后MAP、HR、SpO2差异性比较

入室后两组产妇MAP、HR、SpO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组产妇初始监测比较（x ± s）

2.2 两组产妇术中去氧肾上腺素、恶心呕吐、pH及Apgar评分比较

两组产妇术中去氧肾上腺素总量、血气pH值及胎儿出生后1 min时Apgar评分对比，等比重组（I组）使用更少的去氧肾上腺素量，差异有统计学意义（P＜0.05），两组产妇恶心呕吐发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。胎儿脐动脉血pH值及1 min Apgar评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组产妇术中去氧肾上腺素、恶心呕吐、pH及Apgar评分比较

3 讨论

产科麻醉关系到母婴双方的安危，不断提升麻醉质量及安全性，是产科麻醉永恒的课题。罗哌卡因是一种新型、长效的酰胺类局麻药，对运动神经阻滞较轻，心脏毒性更小[4]，逐步成为剖宫产麻醉的主要麻醉剂[5]。产妇发生腰麻后低血压（较基础血压下降30%）的比例是其他患者的4～6倍，可高达80%，与孕妇特殊生理特点、麻醉效果扩散范围更广、交感神经阻滞导致静脉扩张等原因均相关[6]。低血压不仅可导致产妇恶心、呕吐、眩晕，同时降低胎盘灌注，引起胎儿缺氧、酸中毒、Apgar评分下降。药物比重是控制腰麻效果的重要因素。从理论上讲，通过调整麻醉药物的配比，改变麻醉药物的剂量、扩散速度及效果，应该是改善低血压发生，保障围产期母婴安全的有效手段，但仍需要实践研究和科学数据的支持。

本研究通过严格控制其他相关变量，如身高、体重、药物容积及剂量、阻滞平面、术前扩容量等，避免了干扰因素，增加了研究的科学性和可比性。通过比较去氧肾上腺素的剂量，严重低血压的发生频率、程度及难纠正性。通过数据分析可知，等比重罗哌卡因组，产妇低血压的发生明显减少。

导致该优势的可能原因是，等比重药物与脑脊液的性质相似度更高，对脑脊液自身流动性的干扰较少，而其自身的上浮或下沉运动不明显，故药物在椎管内弥散速度较慢。因此，麻醉效果的扩散出现速度较慢，受麻醉效果影响，发生血管扩张，血液滞留的区域出现的也较慢。而未受影响的区域可利用较为充裕的时间，依次收缩局部血管，缓冲被影响区域血管扩张的影响，直到该区域也被麻醉。整个机体，有较为充裕的准备时间，又可逐步适应与代偿，故低血压发生较少，所需缩血管药物更少，出现不良反应的情况更少[7]。

与之相比，很多医生更喜欢重比重麻醉药的理论依据是，重比重的葡萄糖可以与等比重的药物结合，使得麻醉药物比重增大。L2～3是平卧位时脊柱的最高点，注射在L3～4的药物，很难跨过L2～3最高点，而会受重力影响快速向更低的足侧扩散，而不易向头侧流动，避免了对交感神经的更多干扰。但实践感受及本研究数据都不支持该理论。分析其原因，可能是产妇自身，产科麻醉的特殊性导致了该理论在剖宫产腰麻中存在着3个漏洞。第一，产妇的骨盆形态改变，腰围增宽，腰背部脂肪增多，可能导致麻醉医生通过触摸单侧髂棘，判断穿刺位点的方式出现误差，往往注射位点不是真正的L3～4，而是更向头侧，到达L2～3，甚至L1～2。平卧时，药物不容易跨过L2～3的最高点向足侧扩散，反而逆向流向头侧，导致了头侧扩散更快的逆反效果。第二，妊娠会明显改变产妇腰椎曲度，仰卧位脊柱的最高点可能并不是L2～3，也许是一个的相同曲度，导致了药物可能同时向头侧和足侧发生快速运动。第三，传统重比重腰麻往往用于单侧下肢手术，侧卧时间10～15 min后，才可仰卧，麻醉效果集中在下侧肢体，更显其优势。而剖宫产麻醉，要求双侧效果，因此需要麻醉后快速平卧，达到左右对称的效果。在改变体位过程中，与等比重药物相比，重比重药物更容易发生各个方向的移动与扩散。除此之外，重比重葡萄糖对脑脊液正常流动有明显干扰，引起湍流，导致未能和葡萄糖充分结合的麻醉药物，随湍流快速扩散[8]。另外的推测是，葡萄糖会加速罗哌卡因对脊髓内交感纤维的影响，导致被影响区域更快出现交感阻滞和血管扩张。

此外，重比重组术中心率更低，似乎更有优势。但该效果可能是该方案去氧肾上腺素用量过大导致的药物副作用，属于继发假相。重比重组恶心呕吐发生率也增高，考虑与更易发生低血压相关。但两组胎儿的pH值及出生后1 min Apgar评分无明显区别，未能发现两组产妇的结果差异对胎儿的明显影响。可能的原因是两组产妇均及时给予药物支持治疗，及时纠正了低血压，避免了胎盘低灌注的发生；同时，有文献报道[9]低血压的持续时间可能比严重程度更重要，瞬间降低30%血压并不影响新生儿Apgar评分和酸中毒发病率，只有长时间低血压才会导致胎儿缺氧。有下肢和妇科手术的类似研究也发现等比重腰麻的优势，与本研究相符[8，10-11]。

本研究选择去氧肾上腺素代替麻黄碱，纠正低血压原因是：①去氧肾上腺素是单纯α受体激动剂，可以更加安全有效地提升血压，而不增加心率及心肌氧耗。而麻黄碱可激动心脏β受体，增加心率和心输出量，导致产妇及胎儿代谢率及氧耗增加[12]。大剂量麻黄碱与脐动脉血pH值下降相关[13-14]。②去氧肾上腺素可在一定程度上抑制迷走神经反射，降低恶心、呕吐发生率[15]。

综上所述，与重比重罗哌卡因腰麻相比，等比重药物低血压、恶心呕吐发生率更低，但未见两种方法在新生儿窒息及胎儿酸中毒方面的影响有差异。