石汉平

流言：

吃好喝好身体好，是我们经常挂在嘴边的一句话。健康状态下，很多人都是这么做的。但是生病时，情况就不同了。很多患者难受得什么也吃不下，还有很多患者和家属认为少吃或者清淡饮食更有利于身体康复。还有的朋友认为，吃药和治疗才是恢复的关键，这时候吃得再好也是浪费，消化吸收不了，不如等身体康复了，再吃也不迟。

这种认识有道理吗？

作为一位长期从事肿瘤营养康复的医生，我诚恳地奉劝各位有上述认识的朋友，尽快转变这种思想，重视营养，才能康复得更快更好。

营养也是一种治疗

首先，我们应该理清一个思路：营养不是支持，不是补充，更不是帮手，而是治疗，而且是一线治疗，是临床治疗学中不可替代的核心组成成分。营养治疗具有改善身体、心理、社会角色、灵性及经济五个方面的功能。营养做得好，不仅能够显著改善临床结局，而且还可以节约医疗费用。

营养治疗的方法分为两大类，即营养教育和人工营养（见图1），后者又称为医学营养。人工营养又分为肠内营养和肠外营养。肠内营养采用的制剂或称武器是特殊医学用途配方食品，简称特医食品，也被称为肠内营养剂，如普通全营养配方食品、疾病特异性配方食品及组件营养制剂。听起来似乎很高大上，其实很多人都接触过肠内营养剂，比如葡萄糖注射液。肠外营养使用的制剂或武器就是各种各样的肠外营养剂，包括单一营养素制剂及混合营养素制剂，如工业化多腔袋。

肠内营养、肠外营养都是临床营养治疗中不可或缺、无法替代的手段。但是，无论生理疗效，还是从经济节约方面比较，肠内营养均优于肠外营养。然而，患者尤其是重症患者，常常存在“三不”现象，即吃不下去、消化不良、吸收不全，经肠道营养难以或者不能满足营养需求。此时，肠外营养是必然之选。与肠内营养相比，肠外营养更加容易满足能量及蛋白质需求。

四优先原则和五阶梯疗法

圖1 营养疗法的分类

营养治疗在实施过程中应该遵循四优先原则和五阶梯疗法。

图2 五阶梯营养疗法

四优先原则：营养教育优先、饮食优先、口服途径优先、肠内营养优先。

五阶梯疗法：第一阶梯：饮食+营养教育。第二阶梯：饮食+口服营养补充。第三阶梯：全肠内营养（口服+管饲）。第四阶梯：部分肠内营养+部分肠外营养。第五阶梯：全肠外营养。（见图2）

五阶梯营养疗法由下往上晋级时应该遵循60%原则，即当本阶梯不能满足患者60%的目标需要量达2天～3天（重症患者）或3天～5天（非重症患者）时，应该晋级选择上一阶梯。比如，当第一阶梯（饮食+营养教育）不能满足60%目标需要量时，应该晋级选择第二阶梯（饮食+口服营养补充）。

当然，阶梯能上也能下。五阶梯营养疗法由上向下降级时应遵循50%原则：当本阶梯可以满足50%目标需要量2天～3天（非重症患者）或3天～5天（重症患者）时，应该减少甚至停止上一阶梯，同时逐步增加本阶梯。比如肠内营养可以满足50%目标需要量时，应该逐渐减少甚至停止肠外营养，同时逐渐增加肠内营养。再比如，日常饮食可以满足50%目标需要量时，应该逐渐减少甚至停止肠内营养，同时逐渐增加日常饮食。患者每天能量目标需要量按照拇指法则，即20kcal/kg～30kcal/kg计算，蛋白质需要量按照1.0g/kg～1.5g/kg计算。

特医食品怎么吃？“3+3”模式

日常饮食是人类营养的最佳来源。但是，在疾病条件下，由于疾病本身、治疗干扰等多种原因，日常饮食常常难以满足生理及疾病康复的营养需求。此时，特医食品或肠内营养剂就自然而然成为日常饮食的补充或替代。与日常饮食相比，特医食品能量密度更高，营养配比更加合理，营养素更加均衡全面。以特医食品口服补充日常饮食的不足，在医学上称为口服营养补充。大量研究证明，口服营养补充是最便捷、最便宜的营养治疗方法，具有促进疾病康复、缩短住院时间、节约医疗费用的作用。国内外临床营养指南一致推荐：慢性消耗性疾病患者、高龄老年人、带瘤患者终生需要口服营养补充。口服营养补充按照“3+3”模式实施，即在三顿正餐后加服特医食品（见图3）。

阿基米德说：给我一个支点，我可以撬动地球。我们可以说，以营养为支点，可以撬动整个人类的陡康。

良好营养是全民健康的首要保证，良好营养是全面小康的解决方案。临床营养全面发展之日，就是医疗质量全面提高之时;营养观念全面更新之日，就是健康中国梦实现之时。

必要的时候，特医食品不是可有可无的副食品，而是治病救命的必需药品。不管您是在生病的状态还是健康的状态，营养都应该成为生活中特别重要的一部分。

图3 口服营养补充的3+3模式注：ONS，oral nutritional supplements，口服营养补充