苏静静

控制和根除疾病是人类自古就有的愿望，而从愿望变为可实现的目标，有赖于医学技术的发展。疫苗接种被认为是医学科学最伟大的成就之一，也被认为是回报率最高的公共卫生投入，不论是对于个人还是人群来说。美国传染病专家安东尼·福奇在《科学》杂志上撰文称，“面对世界大流行，开发有效的疫苗始终是最为紧急的优先事项”，这似乎代表了医学界普遍的共识。

二战后，针对多种传染病的疫苗和抗生素陆续问世，曾经给人们带来无尽的乐观。1980年，世界卫生组织宣布全球彻底消灭天花，这是人类迄今为止唯一通过疫苗接种消灭的疾病。那么，新冠病毒疫苗会是这次疫情的答案吗？

可以说，疫苗是新冠疫情的答案，不过目前这个答案还很不完整。正如世界卫生组织指出的，全球免疫行动的成功，必须有赖于实现和保持高的疫苗接种率。而要实现高水平的疫苗接种率，还有若干问题有待克服。

疫苗犹豫

如果我们回头来看天花根除的历史，可以发现，牛痘疫苗作为人类阻断天花传播的有效方法，早在18世纪中期便已诞生，但人类彻底消灭天花的历程足有200多年。

实际上，疫苗发明的历史一直伴随着一部“反疫苗”的历史，其中有科学的理性，但也裹挟着政治、商业、国家安全、文化和宗教等各种力量的角逐。世界卫生组织免疫策略咨询专家工作组将疫苗犹豫定义为：一种受到多种因素影响接种疫苗的行为，即从完全接受者到完全拒绝者之间的连续范围的一组人群。

疫苗犹豫是一个在特定背景下的复杂问题，根据时间、地点和疫苗的不同而变化。其影响因素包括误导信息（接受反接种疫苗组织的宣传或有影响力的公众人物的相关言论），缺乏信心（不相信疫苗或对医务人员和卫生保健系统等不信任），自满情绪（认为不需要疫苗，不重视疫苗），便利程度（接种疫苗路途较远），费用较高，以及对疫苗安全性的质疑等。当今自媒体时代，有关新冠病毒疫苗安全性的真假消息飞速传播，加剧了人们对接种疫苗的犹豫。

接种政策

通过疫苗这种技术手段控制疫情，并不是一直顺利的。世界各国的疫苗接种政策差异很大，有的国家很早就出台了强制性的疫苗接种政策，而有的国家则很晚，比如法国在1902年前，一直没有强制性的疫苗接种政策。1840年，英国的疫苗接种法案就规定，给穷人免费接种疫苗。然而，当一些国家通过强制性疫苗接种法律并开始执行时，疫苗接种工作却常常会遭遇抵制。

英国在1853年通过强制性疫苗接种立法，并在1867年和1871年严格执行。由于天花疫情的暴发，政府借助罚款和监禁等惩罚手段强推疫苗接种工作，但强制措施反而引发了激烈抵制。19世纪80年代，英国大约出现了200个反疫苗接种组织。最后，国家取消强制接种的做法，1898年通过了新的疫苗接种法案，表面上规定疫苗接种仍是强制性的，但事实上却对出于道义的抵制行为网开一面，从而使得婴儿的接种率大幅下降。

美国社会对强制接种的抵制比英国还要强烈，尽管各州的情况迥异，但其总体接种率低于大部分通过强制性立法的欧洲国家。在美国的农村地区，接种率常常不足10%。因此，美国的天花发病率相当高。直到20世纪80年代，疫苗接种才在美国成为惯例。

世界卫生组织在剩余的少数国家进行根除天花的运动，当时受到推荐的标准做法，是在某种形式的强制性立法支持下，开展大规模的免疫接种目标，设定在三五年内覆盖这几个国家至少80%的人口。1964年，世卫组织天花根除专家委员会设立了更高的接种率建议，要求百分之百覆盖这一地区人口。这个推荐数据建立在印度经验上。由于印度人口稠密天花发病率很高，80%的疫苗接種率被认为并不足以阻断天花疫苗病毒传播。

疫苗的安全危机

1882年，德国细菌学家罗伯特·科赫确定了结核病的致病菌——结核杆菌。20世纪20年代初，因法国科学家阿尔伯特·卡迈特和卡米尔·介兰发明了结核疫苗，故该疫苗被称为卡介苗（BCG）。这是目前唯一以发明者姓氏命名的疫苗。他们于1921年开始进行人体试验，经累积案例与统计，接种疫苗的肺结核病患死亡率约为2%。这一系列试验被视为卡介苗有效的有力证据，接下来他们为巴黎查理特医院的一名婴儿接种了该疫苗。孩子的母亲在分娩后死于结核病，孩子口服卡介苗后没有得病。之后，随着越来越多的孩子接种疫苗，卡介苗的接受度也日益增加，特别是在法国和北欧国家。

1928年，国际联盟卫生组织推荐卡介苗普遍应用于新生儿，但一场悲剧差点断送了卡介苗的前程。德国吕贝克卫生部门于1930年2月24日开始实施婴儿接种，共有256名新生儿接受了口服卡介苗，结果造成76名婴儿死亡，131名婴儿发病。

后来的调查证实，是因为疫苗在生产过程中意外污染了结核杆菌的有毒菌株，致病和致死并非卡介苗本身的问题。但出于对疫苗安全性和有效性的担忧，德国中止了卡介苗接种。这一悲剧的发生，推迟了卡介苗在英国和美国的推广。二战期间，结核病在欧洲和亚洲死灰复燃，卡介苗才得以大规模使用。

全球的不公平

目前，全球多个国家已经开始了新冠病毒疫苗接种工作，但在这项全球疫苗接种运动中，存在严重的疫苗分配不均的情况。世界卫生组织总干事谭德塞警告称，这种不平等的疫苗政策，使得世界正面临着灾难性的道德失败，世界上最贫穷的国家需要为这种失败付出生命和生计的代价。联合国秘书长古特雷斯也指出，当前免疫工作“严重不平等且不公正”。在所有已完成的疫苗接种中，75%的疫苗接种集中在10个国家，“受到冲突和不安全因素影响的群体尤其面临掉队的风险”。他毫不讳言：“疫苗公平是人类社会当前面临的最严峻的道德考验。”

根据英国医学杂志（BMJ）的一篇文章提供的数据，目前富裕国家已经从全球领先的13家疫苗生产商那里，获得了至少一半的新冠病毒疫苗。中低收入国家只能使用剩余的小部分。尽管这些国家拥有世界上85%以上的人口，但他们却只拥有着全球不到一半的新冠病毒疫苗。该文章预测，即使这13家疫苗生产商以最大产能生产，到2022年，世界上至少还有1/5的人口无法接种疫苗。

新冠病毒疫苗分配不公，凸显了日趋严重的全球性不平等现象，一幅不平等的图画也展现在世人面前，很多贫困国家的儿童并没有疫苗接种。最新开发出的两种儿童疫苗是针对“被遗忘的杀手”肺炎球菌病（肺炎链球菌可导致肺炎、脑膜炎和其他感染）和轮状病毒。然而，在卫生条件较差的低收入国家，5岁以下儿童死于肺炎球菌病和轮状病毒感染的风险远高于高收入国家。由于这些国家的卫生服务基础设施匮乏甚至缺失，这些疫苗恰恰是无法负担和不可及的。

“非洲脑膜炎带”便是令人心痛的证据，尽管纯化的、对热稳定的冻干流脑疫苗早已问世，流行性脑膜炎依然在从西部塞内加尔到东部埃塞俄比亚的非洲地区周期性肆虐，病死率高达10%～50%。

疫苗生产能力

疫苗的生产过程复杂，涉及上下游产业链，主体众多，即便美国公开疫苗专利，相关国家短期内也很难获得疫苗生产能力。新冠病毒疫苗的产业链，涉及多个领域，具有覆盖广、流程多、业务大等特点。

新冠病毒疫苗产业链的上游为疫苗的包装和原材料，主要涉及药用玻璃瓶、预灌封注射器、瓶盖、药用辅料等。中游为疫苗研发生产，主要涉及相关疫苗研发和生产企业。下游为疫苗的终端使用和疫苗的处理，主要涉及注射器及医疗废物的处理等。此外，新冠病毒疫苗的流通贯穿产业链的全过程，主要涉及冷链设备、冷链运输、冷链流通和冷链物流等。新冠病毒疫苗的原材料供需缺口也严重不平衡。

全球范围内新冠病毒疫苗的需求量将超过100亿剂，这需要约20万次托盘装运、约1500万次冷藏箱运送以及约15000架次航班运输。约翰霍普金斯大学医疗运营管理学教授戴廷龙（Tinglong Dai）甚至表示，新冠病毒疫苗的供应链将是有史以来最复杂的（医药物流）供应链之一。一些新冠病毒疫苗需要低至零下80℃～零下20℃的温度，覆盖约有30亿人口的地区物流基础设施尚不发达，疫苗运输所需的冷链设备也大量缺乏。

总之，尽管疫苗的开发取得了巨大进步，终结新冠疫情流行的最大希望是接种疫苗，但是，上述难题也是横亘在全球卫生治理者面前的一个个关卡。问题的解决，还有待于多边多元深入合作的开展。

（編辑 余运西）