李辰浩 张玉蓉 赵微

【摘 要】 文章基于“肝胆相表里”理论 从中医对非酒精性脂肪肝病归属、辨证分型及病机的认识 “肝胆相表里”的理论基础与临床研究等方面探讨该理论在非酒精性脂肪肝病中的运用概况 表明以疏肝为主加以利胆的治疗原则在非酒精性脂肪肝病的辨证治疗中具有显著疗效 为非酒精性脂肪肝病的临床和科研研究提供了新思路。

【关键词】 非酒精性脂肪肝病;肝胆相表里;研究概况

Abstract：Based on the theory of “the liver sharing an interior-exterior relationship with gallbladder”， the application of this theory in non-alcoholic fatty liver disease was discussed through literature research. According to relevant clinical literature，the principle of liver-soothing combined with gallbladder tonifying has a good effect on the differentiation of symptoms and signs in the treatment of NAFLD， which proves the practical significance of the application of the theory of “inside and outside the liver and gallbladder” in the treatment of NAFLD.

Keywords：Nonalcoholic Fatty Liver Disease; The Liver Sharing an Interior-exterior Relationship With gallbladder;Research Summary

非酒精性脂肪肝病（Non-alcoholic fatty liver disease NAFLD）主要是由于不合理的饮食和生活习惯引起的各种非酒精性因素导致机体代谢紊乱 脂类物质在肝脏中堆积过度引起的一系列肝脏应激性病变 其发病与基因遗传和胰岛素抵抗（Insulin Resistance IR）密切相关[1-2]。随着社会和经济的发展 人们的生活方式和餐饮习惯也发生了改变 NAFLD在普通成人中的患病率已经介于6.3%～45% 成为了全球最常见的慢性肝病 包括中国在内的亚洲多数国家NAFLD患病率处于中上水平（>25% ）[3-4]。中国传统医学注重“不治已病治未病”“即病防变”的防治疾病思想以及“五脏六腑皆令肺咳 非独肺也”的脏腑整体辨证观 因此按照中医的理论对NAFLD的发病和治疗进行分析探讨可以拓宽该病在基础研究领域的思路。在五脏六腑中与肝关系最为密切的当属胆 二者在生理病理上相互关联、互相影响 存在着紧密的联系。文章基于“肝胆相表里”理论探讨NAFLD的病机及治疗为临床和科研提供新思路。

1 中医对非酒精性脂肪肝病归属、辨证分型及病机的认识

“非酒精性脂肪肝”是现代医学中的病名 在中医书籍中并没有该病病名的记载。NAFLD患者多无自觉症状 部分病人可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征。根据其临床症状及体征 中医将其归属于 “肝癖” “积聚”等病证范畴[5]。有学者通过整理36篇详细描述NAFLD辨证分型的文章后整得出以下常见证型 分别为：痰瘀互结、肝郁脾虚、痰湿内阻、气滞血瘀、湿热内蕴、肝郁气滞、湿浊内停、湿热瘀结、肝肾亏虚[6]。

该病的病位在肝 肝主疏泄是调节机体气机的关键脏腑 因此气机失调则是本病的关键病机 机体气机失调进而導致气、血、津、液输布运行不畅 热、瘀、湿、痰等致病因素内生并且相互纠缠诱发疾病[7]。痰、湿、瘀、热不仅可以阻碍气机的通畅 几者相互胶着形成浊毒 而浊毒是导致IR的关键病理因素 而IR又是导致NAFLD的关键病因[8]。总结来看 NAFLD的关键病机为肝失疏泄、气机失调、浊毒内生。

2 “肝胆相表里”的理论基础与研究

2.1 “肝胆相表里”的理论基础 《灵枢·本输》中提到“肺合大肠 心合小肠 肝合胆 脾合胃 肾合膀胱”又称为“表里”关系 这种关系主要建立在脏腑之间的经脉络属、阴阳五行学说以及脏腑功能的基础上[9]。首先 在经脉循行与气血流注方面 在十二经脉的循行关系上《灵枢·经脉》提出“胆足少阳之脉…贯膈络肝属胆”“肝足厥阴之脉……夹胃属肝络胆”的经脉循行和络属关系;中医子午流注理论中有“子胆丑肝”之说 即子时胆经当令、丑时肝经当令 按照气血流注顺序先入胆经后再入肝经[10]。其次 在阴阳五行属性方面 在天干对应脏腑及五行方位上有“东方甲乙木”之说 即甲对少阳胆、乙对厥阴肝二者皆对应东方、五行属木 胆受肝之余气而成 阴生阳长二者相辅相成。最后 在生理功能和特性方面 《素问·灵兰秘典论》将十二藏府封官“肝者 将军之官 谋虑出焉”、“胆者 中正之官 决断出焉” 将军出谋虑但最终需要中正之官加以修正并做出决断 正如王冰注解《内经》时提到的“勇而能断 故曰将军”。《素问·六微旨大论》中提到“出入废 则神机化灭;升降息 则气立孤危” 升降出入是机体基本生命活动形式 有着重要意义。少阳为三阳之枢 通达内外表里;厥阴为阴阳之枢 协调上下阴阳 肝气升则清阳升 胆气降则浊气降 二者为人体气机之枢机 [11]。此外 在形态分布上肝胆紧密相连也是二者表里关系的基础之一。基于以上个方面证明了肝与胆在生理功能上的密切关系 以及“肝胆相表里”对于人体的重要意义。

2.2 “肝胆相表里”理论的临床研究 肝、胆疾病在临床上常常伴随发生 有临床学者通过B超观察275位肝脏疾病患者胆囊的变化 发现胆囊异常率为61.82% 在所有患者中有100例脂肪肝患者其中有33例胆囊异常[12]。另有相同的临床研究 结果显示694例肝病中胆囊异常531例 其中脂肪肝患者胆囊异样75例[13]。有临床病例统计分析数据显示 NAFLD是胆囊结石的危险因数 其OR值为3.856 远高于其它因素[14]。湿通过以上临床病例分析可以看出 当肝脏发生病变时胆亦会受到影响。胆石症及胆囊切除可增加NAFLD的发病风险 而NAFLD也可以增加胆石症的患病率[15]。胆石症与NAFLD有着共同的发病原因 如IR、肥胖、糖脂代谢异常等 也有着相同的辨证分型如湿热内停、肝胆热湿等[16]。中医在临床诊治胆的疾病时通常分为型肝胆湿热、肝郁气滞、肝郁脾虚三个证，结果总有效率为97.5%[17]。通过以上临床的研究表明 肝胆无论是在发病还是治疗方面都有着紧密关联 也印证了“肝胆相表里”理论的临床实用性。

3 基于“肝膽相表里”分析并论治非酒精性脂肪肝病

3.1 基于“肝胆相表里”分析非酒精性脂肪肝病病机 NAFLD的病机关键在于疏泄失常、浊毒内生、气机失调。“主疏泄”是肝的重要生理功能 该功能主要体现在对机体气机的调节、气血津液以及精微物质的输布以及情志的调控。胆为六腑之一 又属奇恒之府 历代医家又称之为“中精之府”“中清之府” 具有储藏排泄胆汁、主决断以及调节脏腑气的功能。胆汁由肝气所化别称“精汁”“清汁”“肝之余气 泄于胆 聚而成精” 胆的功能正常则有利于肝气的疏泄 也有学者认为肝胆都具有疏泄的作用。在《素问·六节藏象论》中提到“凡十一脏取决于胆也” 沈金鳌在《杂病源流犀烛》中提出“十一脏皆赖胆气以为和”的观点[18]。升降出入是机体气的运动 肝气条达则升降有序、出入有节、元真通畅 但肝为阴木 胆为阳木为阳中之少阳处于半表半里可以沟通内外 因此在气机调节上胆具有关键作用 顾而有“十一脏取决于胆”之说。《外经微言》：“胆司渗 凡十一藏之气得胆渗之 则升清化浊有奇效焉” 胆得该功能有助于体内痰、湿、秽浊之邪的祛除[19]。胆的功能失常便无法升清化浊 则痰、湿、瘀、热等停聚胶结蕴成浊毒于内继续为害 进而导致NAFLD的发生发展和进一步加重 于此同时也会导致胆发生病变。总的来说 肝胆功能密切 肝为脏、胆为腑 胆助肝用的同时也有自己独特的功能 调节胆腑功能有助于NAFLD的治疗。

3.2 基于“肝胆相表里”论治非酒精性脂肪肝 中医治疗疾病要辨证论治 NAFLD病位在肝 疏泄失常、浊毒内生 因此在该病的治疗时还应以肝脏为主。上海名中医陈建杰教授创制的“苍菊清肝方”，能有效改善NAFLD患者临床症状，调节脂质代谢，恢复肝功能[20]。岳静等[21]通过30例临床NAFLD患者观察疏肝化瘀汤的疗效 结果总有效率为95.5% 效果十分显著。此外 如逍遥散及其加减、柴胡疏肝散等疏调肝脏的名方对NAFLD都具有一定疗效[22-26]。中医在疾病治疗上有“急着治其标 缓则治其本”的原则 但标本同治应用更为广泛 更适合作为该病的治疗原则。以上方剂都立足于疏调肝脏来对NAFLD进行治疗且效果显著。

疏泄失常是该病的关键病机 “疏泄”一词始见于《黄帝内经》形容的是木与土之间的联系 直到金元时期朱丹溪提出了“相火论” 才为后世明、清医家提出“肝主疏泄”奠定了理论基础[27-28]。但是在中医基础理论中关于脏的共同生理特点有“藏而不泻”的描述 胆是六腑又是奇恒之腑 即可以藏又可以泻 且肝胆互为表里 “胆附于肝”二者实则可以“合为一体” 因此有人提出疏泄是胆腑的功能 利胆既疏肝 疏肝实则是利胆 [29]。作者本人认为 主疏泄者当是胆 丹溪翁提出“相火论” 《四圣心源》中提到“足少阳胆以甲木而化气于相火”故胆腑内寄相火 少阳相火与少阴君火相应 在脏腑别通理论中胆与心相别通 使得君相相安 也是为何疏泄功能可以调节情志的原因 肝胆二者互为表里且紧密相连 因此现在认为的肝的疏泄功能应属于胆[30]。高庆东[31]将临94例NAFLD患者分为观察组和对照组并分别给予疏肝利胆汤、水飞蓟宾胶囊 研究结果显示观察组总有效率为89.36% 显著高于对照组。该方中的青皮、白术、威灵仙可利胆助以助疏泄 增加胆汁的分泌与排量有助于脂类的消化进而起到对NAFLD的治疗作用。张喜云[32]等将临床96例NAFLD患者分为两组 观察组胆宁片和辛伐他汀联合给药 对照组单独给予辛伐他汀 结果显示胆宁片联合辛伐他汀治疗NAFLD可改善患者肝功能及血脂水平 疗效显著。胆宁片具有利胆、清热、通下之效 正符合了NAFLD的辨证 利胆有助于清退湿热防治浊毒内生进而可以在NAFLD的治疗中起到良好效果。孙枚[33]等通过对临床94例NAFLD患者进行温胆汤加减治疗效果的研究 结果表明温胆汤加减疗效显著 能有效改善患者的血清炎性因子、免疫功能以及肝功能。温胆汤出自《三因极一病证方论》 是中医的祛痰剂 有和胃利胆之功 综合全方理气化痰和胃 胆郁得舒 痰浊得去则胆无邪扰 肝气亦得疏 疾病得以痊愈。王伟[34]等通过临床试验证明金茵利胆胶囊治疗脂肪肝效果显著， 能改善患者临床症状与体征 改善肝功能并降低血脂。该药具有疏利肝胆、清热利湿的功效 肝胆得疏 湿热得清病得以除。四逆散出自《伤寒论》是少阴病篇的方剂 由柴胡、甘草、枳实、芍药组成虽然出自少阴篇但是该方可看作是小柴胡汤轻剂 故该方亦主少阳病 少阳胆与三焦也[35-36]。四逆散在NAFLD治疗中也具有良好的效果 且对肝脏具有较好的保护作用[37-39]。此外 以胆论治也可以改善NAFLD的发病关键病因IR和脂代谢异常 从而起到治疗疾病的功效[40-41]。

肝胆相表里 代表着二者关系紧密甚至可看作一体 在生理上相互协同作用维持机体正常功能 在病理上亦是相互影响 表里即内在与外在 表有病可治里以达表 里有病可透表达里。

4 小结

综上所述 “肝胆相表里”在分析NAFLD病因病机、辨证论治过程中都能得到运用 并且通过治胆在该病治疗上有良好的疗效。NAFLD病位在肝 但是着眼于“肝胆互为表里”的关系对NAFLD进行分析辨证 后发现调节胆腑的功能可以起到治疗疾病的效果。目前大多文献都是临床实验研究 还欠缺该理论在NAFLD中的论述 本文以“肝胆相表里”在NAFLD中的运用提供了临床科学依据和理论支撑。

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（收稿日期：2020-10-01 编辑：刘斌）