赵素倩，穆楠楠，马树泽，赵大敏

(石家庄市人民医院口腔科，河北 石家庄 050000)

三叉神经痛(trigeminal neuralgia，TN)患病率占头面部疼痛的4.00%～13.00%，年发生率为3/10万～5/10万[1-3]，WHO最新调查数据显示，其发病率呈不断增长与年轻化趋势，严重影响患者生活质量[4-5]。射频热凝术作为一种微创神经毁损疗法，是目前治疗TN的主要方法之一，其具有较高的手术安全性与有效性，近年来多项研究表明，其缓解率高达98.40%[6-7]。与此同时，随着三维数字化技术发展，3D打印导板在卵圆孔定位射频热凝术中应用良好，有助于精准定位穿刺靶点，进一步准确完成射频热凝操作[8-9]。另有研究指出，毁损适度是射频治疗成功的第二个关键[10]，而射频热凝时间、温度均为重要治疗参数，前期小样本量的预试验显示，不同热凝温度对卵圆孔定位射频热凝术的疗效具有一定影响[11]，但在最佳热凝时间方面临床报道较少。基于此，本研究对比3D打印导板辅助卵圆孔定位射频热凝术中不同热凝时间治疗TN患者的效果，以明确最优方案，为临床应用提供循证参考，具体分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年3月至2019年5月我院收治的138例TN患者，按随机数字表法分为3组，每组46例。3组患者临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。纳入标准：①符合《三叉神经痛诊疗中国专家共识》[12]中TN诊断标准，并经三叉神经反射电生理学、CT、磁共振成像等检查证实；②表现为三叉神经分布区域内反复发作的短暂性剧烈疼痛，呈电击样、刀割样及撕裂样剧痛，突发突止。排除标准：①存在手术禁忌证；②穿刺部位感染；③存在凝血机制紊乱或活动性出血；④继发性三叉神经痛；⑤经颅底位X射线检查明确卵圆孔破坏或畸形等；⑥高血压、糖尿病控制不佳；⑦精神行为异常。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。

表1 3组患者临床资料比较(n=46)

1.2 方法

制作3D打印导板：通过颅脑64层螺旋CT(德国Siemens公司)平扫获取3D打印数据，导入比利时materialise Mimics 21.0软件对头颅、皮肤进行三维建模，选取颅底圆孔外口为穿刺靶点，设计最佳穿刺路径，明确穿刺深度，模拟针道，制作数字化导航模板。应用3D打印机以高分子材料生成实物个体化手术导航模板，消毒，备用。

手术方法：术前8 h禁食禁饮，术前30 min肌肉注射0.5 mg阿托品，建立静脉通道，运用射频热凝器(深圳安科高技术股份有限公司，型号：ASA-601T)进行治疗，术中密切监测平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate，HR)、脉搏、血氧饱和度等生命体征，鼻导管吸氧。静脉滴注丙泊酚、瑞芬太尼镇静、镇痛，严格监测眼球转动、角膜反射、面部感觉等情况。行半卧位，头偏向健侧，常规消毒铺巾。导板精准紧密贴合颌面部，根据颧骨、眉间等骨性标志确定其精准性。取皮下局部浸润麻醉，神经刺激阻滞针(22G×98.6 mm，德国宝雅医疗公司)经导板穿刺针道进入预先设定的穿刺深度，直至穿刺针尖抵达圆孔管中外1/3交界处即为穿刺成功。穿刺成功后，取出穿刺针芯，插入射频电极实施电阻抗、高频50 Hz感觉神经测试。感觉神经测试可复制原疼痛区域疼痛或麻木感，诱发患侧上唇、上颌区域肌肉抽动，验证并调整射频针位置，确保射频靶点无误。静脉注射丙泊酚(1.5～2.0 mg/kg)，患者意识消失后，实施温度为75 ℃的射频温控热凝术，其中A组每次热凝时间为60 s，B组每次热凝时间为90 s，C组每次热凝时间为120 s[13-14]。当患侧三叉神经第2支支配区痛觉消失、触觉迟钝时，结束手术。拔出射频针，局部按压5～10 min。患者苏醒后接受角膜反射试验、扳机点触发试验、咀嚼功能及支配区感觉功能检查。术后常规应用抗菌、止痛、消肿药物。3组手术操作均由同一位资深疼痛科医生完成。

1.3 观察指标

比较3组手术时间、热凝次数、术中Kolcaba舒适度、住院时间，其中术中Kolcaba舒适度应用Kolcaba的舒适状况量表进行评估，涵盖生理、环境、精神、心理、社会多个维度，各项目分为非常同意、同意、不同意、非常不同意，采用1～4 Likert Scale评分法，分值越高，舒适度越高。采用巴罗神经学研究所(Barrow Neurological Institute，BNI)[15]分级评定标准对3组术后3 d有效率进行评估，其中无疼痛，无需服药为Ⅰ级；偶有疼痛，无需服药为Ⅱ级；服药后偶有疼痛可控制为Ⅲ级；服药后疼痛较术前稍有缓解，但难以控制为Ⅳ级；疼痛未缓解为Ⅴ级，将Ⅰ～Ⅲ级纳为治疗有效，有效率=(Ⅰ级例数+Ⅱ级例数+Ⅲ级例数)/总例数×100%。采用疼痛数字评分法(numerical rating scale，NRS)[16]、睡眠质量(quality of sleep，QS)评分[17]评估3组患者入院时及术后3 d、1个月、3个月、6个月、12个月疼痛程度和睡眠质量，其中NRS评分为 0～10分，分值与疼痛程度呈正相关；QS评分1分为良好，2分为一般，3分为服药后睡眠，4分为睡眠差，5分为难以睡眠。比较3组入室时(T1)、穿刺后(T2)、热凝1次后(T3)、热凝完成后(T4)、术毕(T5)时刻血流动力学变化(MAP、HR)。比较3组入院时及术后6 h、3 d围术期应激反应指标，包括肾上腺素(adrenaline，AE)、皮质醇(cortisol，Cor)、丙二醛(malondialdehyde,MDA)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)。随访12个月，比较3组并发症(感觉减退、面部肿胀、角膜反射减弱、患侧咀嚼无力)发生率、复发率、复发时间及患者满意度评分(patient satisfaction score，PSS)。其中复发标准为术后NRS评分≥3分；PSS 0分为满意度最低，100分为满意度最高，可回到正常工作与生活。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术相关情况

3组患者手术时间、热凝次数、术中Kolcaba舒适度比较，差异具有统计学意义(P<0.05)；B组和C组手术时间、热凝次数均短/少于A组(P<0.05)，B组和C组手术时间、热凝次数比较差异无统计学意义(P>0.05)；A组、B组、C组术中Kolcaba舒适度评分依次降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。3组住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 3组手术相关情况比较

2.2 术后3 d有效率

3组术后3 d有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 3组术后3 d有效率比较[n=46，例(%)]

2.3 不同时间点NRS、QS评分

3组术后3 d、1个月、3个月、6个月、12个月NRS、QS评分均显著低于入院时(P<0.05)；3组入院时及术后3 d、1个月、3个月、6个月、12个月NRS、QS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 3组不同时间点NRS、QS评分比较分)

2.4 血流动力学变化

3组T1、T2时刻MAP、HR比较，差异无统计学意义(P>0.05)；A组和B组T3、T4、T5时刻MAP、HR波动小于C组(P<0.05)；A组和B组T3、T4、T5时刻MAP、HR波动比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见图1。

2.5 围术期应激反应指标

3组术后6 h、3 d的AE、Cor、MDA水平均高于入院时，SOD水平均低于入院时(P<0.05)；A组和B组术后6 h、3 d的AE、Cor、MDA水平低于C组，SOD水平高于C组(P<0.05)；A组和B组术后6 h、3 d的AE、SOD、Cor、MDA水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 3组围术期应激反应指标比较

2.6 术后并发症、复发及满意度情况

随访12个月，共失访5例，其中A组失访3例，B组失访2例，C组无失访病例。3组均无脑脊液漏发生，A组和B组并发症发生率低于C组(P<0.05)；A组复发率高于B组和C组，复发时间短于B组和C组(P<0.05)；B组PSS高于A组和C组(P<0.05),见表6、图2。

*:与C组比较，P<0.05

图2 3组复发及PSS情况比较

表6 3组并发症、复发时间比较

3 讨论

3D打印导板辅助卵圆孔定位射频热凝术以数字模型文件为基础，利用计算机技术进行数字化精准手术设计，应用3D打印技术复制加工成实体模板，不仅有助于精准定位圆孔外口，设定穿刺靶点，拟定最佳穿刺路径，对颅底解剖结构变异且穿刺困难患者更有优势，还能缩短手术时间，缓解患者术中疼痛及不适感，降低手术风险，从而实现TN患者个体化精准治疗。但目前对于3D打印导板定位穿刺颅底卵圆孔的下颌神经干射频热凝治疗第1支TN尚处于摸索阶段。另外，射频热凝术治疗TN主要原理在于通过射频电流使组织分子产生高速震荡，制造热能，毁损目标组织[18]。故产生高温即可毁损目标靶神经，但随着射频热凝时间延长，持续高温可能会损伤周围组织，术后麻木感增加，咀嚼肌力下降，结膜感染与溃疡等并发症发生率升高。因此，临床需根据具体病情选择合适治疗时间，确保有效治疗的同时，最大限度减少并发症发生。

罗高权等[19]认为，脉冲射频作用时间为60 s、120 s、180 s对TN的治疗效果相当。而王培学[20]指出，70 ℃，120 s，2次射频热凝术可满足TN的临床治疗需求，保证疗效的同时还能减少不良反应发生，且未进一步增加射频温度。在此基础上，本研究通过对比发现，与A组比较，B组、C组手术时间较短、热凝次数较少，这可能归因于以下方面：①3D打印导板辅助卵圆孔定位射频热凝术选取卵圆孔外口为穿刺靶点，卵圆孔外口为三叉神经第2支出颅的必经通道，神经主干位置固定，无解剖变异影响，骨性标志确切，无需进入圆孔内亦可完整阻滞第2支，因此可减少热凝次数；②在3D打印导板辅助下，可精准定位穿刺靶点，减轻穿刺难度，提高穿刺成功率，避免反复穿刺，进而缩短手术时间；③射频热凝温度控制在75 ℃，即可阻断自发性电位与异常电位传导，保留触觉神经，毁损目标靶神经[21]，但热凝时间较短，难以取得有效阻滞运动传导效果，故需增加热凝次数，以获取理想目标区域神经元毁损效果，一定程度会延长手术时间，增加手术风险。提示对于TN患者而言，3D打印导板辅助卵圆孔定位射频热凝术中每次热凝时间为90 s、120 s具有较好的临床效果。但术中每次热凝时间为60 s的舒适度最高，可能与射频针穿刺及热凝过程中对脑膜中动脉、视神经及三叉神经其他分支的损伤较轻有关。进一步研究发现，3D打印导板辅助卵圆孔定位射频热凝术中每次热凝时间为60 s、90 s、120 s均可取得良好效果，有助于减轻TN患者术后疼痛程度，改善术后睡眠质量，这肯定了3D打印导板辅助卵圆孔定位射频热凝术在TN中的应用价值。

另有研究指出，射频热凝术穿刺过程中伴有剧烈疼痛，而疼痛刺激上传至中脑，可激活迷走神经背核，导致患者HR加快、血压升高，血流动力学波动幅度加剧，从而增加心血管不良事件的发生风险，尤其是伴有基础疾病的老年患者[22-23]。本研究结果显示，A组和B组T3、T4、T5时刻MAP、HR波动小于C组。分析其机制在于，射频热凝温度控制在75 ℃，时间保持在60 s、90 s具有毁损范围较小的优势，有助于避免温度过高而损伤脑膜中动脉、视神经及三叉神经其他分支，进而减轻患者术中疼痛及不适感，从而确保治疗效果，提高操作安全性。由此可见，3D打印导板辅助卵圆孔定位射频热凝术中每次热凝时间为60 s或90 s对维持TN患者血流动力学稳定具有一定的积极效应。同时，越来越多的研究证实，当疼痛刺激中枢神经系统导致机体处于应激状态时，AE、Cor、MDA大量分泌并释放入血，导致抗氧化因子与促氧化因子平衡紊乱，机体分解代谢增加，从而对免疫系统产生一定抑制，增加术后并发症发生风险[24-25]。本研究结果表明，3D打印导板辅助卵圆孔定位射频热凝术中每次热凝时间为60 s或90 s有助于减小对TN患者围术期应激反应的影响，可能与一级神经元半月节胞体毁损后，诱导射频电流和热刺激敏感的Aδ和C纤维蛋白发生变性，痛觉传导冲动停止，术后疼痛阈值增加，疼痛减轻有关。为进一步明确3D打印导板辅助卵圆孔定位射频热凝术中不同热凝时间治疗TN患者的安全性，本研究通过对比发现，3D打印导板辅助卵圆孔定位射频热凝术中每次热凝时间为90 s的并发症发生率、复发率均较低，且患者满意度最高，这可能是由于术中每次热凝时间为90 s能最大程度保留Aα、Aβ纤维神经功能，降低神经修复的可能性，继而减少射频热凝术后疼痛的复发。此外，实施3D打印导板辅助卵圆孔定位射频热凝术的同时应注意：①应在CT引导下对卵圆孔进行穿刺，防止视神经、动眼神经损伤及颈内动脉海绵窦瘘等严重并发症发生；②控制射频针进入卵圆孔中后缘深度在0.8～1.6 cm，同时保留64层螺旋CT影像学资料，便于为判断治疗效果及随访研究提供依据。

综上可知，3D打印导板辅助卵圆孔定位射频热凝术中不同热凝时间的效果相当，均能有效改善TN患者疼痛程度和睡眠质量，术中每次热凝时间设置为90 s在缩短手术时间、减少热凝次数、获取满意舒适度、维持血流动力学稳定状态等方面效果更佳，且不会增加围术期应激反应，安全可靠，患者满意度最高。