王炳炽 高培惠 王晓波

雅安市人民医院呼吸与危重症医学科625000

COPD是一种发病率高、病死率高的疾病,具有病程长、反复发作、共患病多等特点,且肺功能变差,劳动能力、社会功能、生活质量、心理健康水平等下降[1-2]。因此,采取有效措施改善COPD患者症状、提高患者生活质量及心理健康显得尤为重要。既往大量研究表明,肺康复训练可减轻患者呼吸困难等症状、提高运动耐量、提高生活质量、延缓COPD恶化、减少急性发作次数,促进患者自我管理、鼓励患者参与日常活动、影响长期健康行为,是促进COPD患者肺康复最有效的措施之一[3-4]。然而,临床上COPD患者对于肺康复训练的知晓率、参与率较低,原因并非为疗效欠佳,而是受到肺康复训练花费高、治疗周期长、呼吸科医师及康复治疗师少、就医路途遥远等因素限制,使治疗不能有效完整的实施[5]。因此,借助远程交互平台实现肺康复训练的灵活实施,具有重要临床意义。目前,远程交互式肺康复训练对COPD患者疗效尚不清楚,本研究拟运用随机对照研究方法,对COPD患者进行远程交互式肺康复训练联合常规药物治疗及单纯药物治疗,对比2组患者肺功能、生活质量、情绪等差异,旨在探讨远程交互式肺康复训练对COPD患者的疗效,为其临床应用与推广提供一定证据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年1月至2020年1月于雅安市人民医院呼吸内科门诊就诊的COPD患者109例进行回顾性研究,分为对照组(n=53例)和干预组(n=56例)。其中,对照组男36例,女17例,病程(9.69±3.36)年,病程范围为3～17年;年龄(64.78±6.28)岁,年龄范围为52～75岁;体质量指数(20.87±2.05)kg/m2;合并心血管疾病6例,高血压12例,糖尿病5例。干预组男40例,女16例,病程(9.27±3.40)年,病程范围为4～17年;年龄(66.12±6.84)岁,年龄范围为55～75岁;体质量指数(21.03±2.11)kg/m2;合并心血管疾病7例,高血压14例,糖尿病6例。2组患者性别、年龄、合并疾病、体质量指数、COPD病程等差异均无统计学意义(P值均＞0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》的原则,方案、实施过程等患者充分知情,自愿参加,并签署知情同意书。

1.2 纳排标准

1.2.1 纳入标准 (1)40岁≤年龄≤75岁;(2)符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制订的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》[6];慢性阻塞性肺疾病全球创议中肺功能分级为Ⅰ～Ⅲ级,目前处于COPD稳定期;(3)可使用微信与医师交流;(4)小学以上文化程度,认知功能正常,能理解治疗方案,可配合完成量表评估,肢体功能正常,可正常交流。

1.2.2 排除标准 (1)合并抑郁症、躁狂等精神疾病;(2)不能配合完成治疗方案及相关评估;(3)合并心力衰竭、严重肝肾功能不全、肿瘤、肺结核等疾病;(4)近1个月内COPD急性发作。

1.3 治疗方法 对照组依据指南进行常规药物治疗。干预组在对照组基础上,通过微信平台实现远程交互式肺康复训练。入组时,采用面对面形式,医师通过一对一形式指导患者通过微信填写基本情况,包括COPD症状、吸氧情况、用药情况、运动情况等内容,确保填写信息真实、准确、完整。肺康复训练团队人员通过微信平台查看患者填写的相关信息,评估病情,并针对患者情况为患者制订肺康复训练具体方案;通过微信,将训练方案发送给患者,肺康复训练具体方案包括:运动训练(慢走、快走、慢跑、骑自行车、游泳、做家务、上下楼梯、手臂上举运动、胸部扩张运动、二头肌训练、太极拳、呼吸操、下蹲训练、弓步训练、八段锦等),呼吸训练(缩唇呼吸、腹式呼吸、瑜伽呼吸等),营养指导(结合患者饮食习惯、病情等制订简单食谱,注意蛋白质、脂肪、碳水化合物比例,同时注意维生素摄入等),心理干预(健康教育、渐进性肌肉放松训练、冥想等),以文字、图片、视频等方式通过平台推送给患者。每周至少1次询问患者运动训练、呼吸训练、饮食情况等,与患者探讨肺康复训练执行情况,帮助患者及时调整训练计划。2组干预时间均为12周。

1.4 观察指标 (1)入组前,收集患者一般情况(性别、年龄、体质量、联系方式、文化程度、身高等),疾病情况(包括咳嗽咳痰情况、喘息时间、呼吸困难情况、过去1年急性发作次数、急性发作诱因等),治疗情况(吸氧、用药等情况),生活方式等。(2)收集问卷。分别于干预前后收集汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)、COPD评估测试(COPD assessment test,CAT)及汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)评分[7-8];干预前,采用面对面形式,医师通过一对一形式指导患者通过微信填写;干预后,患者再次填写上述问卷,医师查看患者填写信息,如果存在缺项,叮嘱患者补充。(3)肺功能测定:干预前后对所有患者进行肺功能测定,指标包括FVC、第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in the first second,FEV1)、FEV1/FVC、FEV1%pred等。(4)6分钟步行距离(6-minutes walking distance,6MWD):干预前后,患者不吸氧情况下在平坦地面尽可能快走6 min,测量总行走距离。

1.5 统计学分析 数据分析采用SPSS 18.0软件进行;计数资料以例(%)表示,采用χ2检验比较;计量资料以±s表示,采用t检验比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者肺功能及6MWD情况比较 干预前,2组FEV1、FEV1/FVC、FEV1%pred及6MWD差异均无统计学意义(P值均＞0.05);干预后,干 预 组FEV1、FEV1/FVC、FEV1%pred及6MWD显著高于对照组,差异均有统计学意义(P值均＜0.05),见表1。

2.2 2组患者CAT、HAMA及HAMD评分比较 干预前,2组CAT、HAMA及HAMD评分差异均无统计学意义(P值均＞0.05);干预后,干预组CAT、HAMA及HAMD评分显著低于对照组,差异均有统计学意义(P值均＜0.05)。见表2。

3 讨论

COPD是临床常见病,主要表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难等[9]。肺康复训练主要内容包括运动训练、呼吸训练、心理干预和营养支持等,是一项全面评估COPD患者病情后实施个体化的干预措施;可改善肺功能、增加运动耐量、缓解症状、提高生活质量,打破呼吸困难、咳嗽咳痰——活动量下降——疾病恶化的恶性循环,是促进COPD患者肺康复最有效的措施之一[10-11]。然而,在临床工作中,肺康复训练的实施受到了经济成本高、周期长、医师少、患者路途远等因素限制,当前,随着网络技术的发展,利用网络平台实现肺康复训练灵活实施,提高参与率,突破传统实施的时间及空间限制。本研究中,对COPD患者进行远程交互式肺康复训练联合常规药物治疗及单纯药物治疗,对比2组患者肺功能、生活质量、情绪等差异。

本研究结果显示,远程交互式肺康复训练干预后,COPD患者不仅肺功能改善(干预组FEV1、FEV1%pred及FEV1/FVC显著高于对照组),且运动能力提升(干预组6MWD显著高于对照组)。其原因可能为:肺康复训练可提高COPD患者呼吸肌耐力、收缩及舒张功能,降低呼吸肌疲劳,增加肺泡通气量及气体交换,促进残气排出,改善运动能力[12]。既往大量研究表明,肺康复训练可改善肺功能、运动能力,与本研究结果相一致[13-14]。此外,干预后,生活质量改善,焦虑抑郁水平下降,原因可能为:(1)肺康复训练后肺功能、运动能力提升,患者生活质量及情绪随之好转[15];(2)干预方案中包括健康教育、渐进性肌肉放松训练、冥想等心理干预措施,既往研究表明,上述干预措施可改善COPD患者焦虑抑郁等,随着焦虑抑郁的改善生活质量随之改善[16];(3)干预过程中,医师及患者反复沟通,医师通过远程交互平台,高效实施肺功能训练,支持、指导、督促患者进行肺康复训练,患者得到良好的医疗支持,使患者生活质量得到改善、焦虑抑郁水平下降。

表1 2组患者肺功能及6MWD情况比较(±s)

表1 2组患者肺功能及6MWD情况比较(±s)

注:FEV 1为第1秒用力呼气容积;6MWD为6分钟步行距离

组别 例数 FEV1(L)FEV1/FVC(%)FEV 1%pred(%)6MWD(m)干预前 干预后干预前 干预后干预前 干预后干预前 干预后干预组 53 1.58±0.41 1.86±0.35 56.84±8.58 61.25±7.80 47.09±7.04 51.80±6.13 335.78±75.56 389.92±66.75对照组 56 1.55±0.40 1.52±0.36 57.31±8.65 55.45±7.45 46.87±7.46 45.08±6.95 340.12±69.97 331.95±70.87 t值 0.823 3.175 0.323 4.835 0.364 4.368 1.114 5.475 P值 0.805 0.037 0.882 0.009 0.795 0.005 0.713 0.000

表2 2组患者CAT、HAMA及HAMD评分比较(±s,分)

表2 2组患者CAT、HAMA及HAMD评分比较(±s,分)

注:CAT为COPD评估测试;HAMA为汉密尔顿焦虑量表;HAMD为汉密尔顿抑郁量表

组别 例数 CAT HAMA HAMD干预前 干预后干预前 干预后干预前 干预后干预组 53 19.40±3.75 14.85±3.07 17.26±4.71 13.49±3.01 16.09±3.04 13.80±2.63对照组 56 19.23±4.37 19.11±4.86 17.30±4.85 17.03±4.69 16.47±3.57 16.10±4.11 t值 0.246 3.672 0.168 2.375 0.418 2.408 P值 0.844 0.031 0.795 0.034 0.787 0.042

综上所述,远程交互式肺康复训练可提高COPD患者肺功能、运动能力及生活质量,降低其焦虑抑郁水平;值得临床实施及推广。但本研究尚有一定局限性;第一,本研究中样本量较小,干预时间较短,未进行长期随访,且为单中心研究,今后可进行高质量研究以证实远程交互式肺康复训练可对COPD患者的疗效。第二,本研究实施时间为6个月,但COPD为长期慢性疾病,远程交互式肺康复训练对COPD患者长期疗效如何尚不清楚,是否可减少COPD急性发作、减少医疗支出、缩短住院时间、延缓COPD患者肺功能恶化等均不清楚,这将是我们下一步研究的重点内容。第三,在肺康复训练的远程交互式实施过程中,部分患者依从性不高,需我们不断探索、分析依从性差的原因,不断改进治疗方案的合理性、实用性、趣味性、接受性等。第四,COPD患者大部分为老年人,部分老年人不会使用网络平台,如何尽可能完整实施肺康复训练为一难点,需在今后的临床工作中不断探索新模式。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突