刘啸宇 李时华

摘要：随着医养结合养老服务业在我国迅速发展，如何评估这类项目的实施效果，找出促进和阻碍其发展的关键决定因素，显得尤为重要。作为一种科学方法，实施科学在社区医养结合项目评估中能起关键作用，其利益相关者的参与、实施科学框架的使用、实施战略和结果的评估三大核心领域对进一步改进社区医养结合项目设计和评估具有潜在贡献。

关键词：实施科学;医养结合;项目评估

一、社区医养结合项目评估应用实施科学的必要性

从广义来看，医养结合其实是一种旨在通过促进协调性来改善老年人护理和体验的养老服务供给组织原则，重在服务体系的融合构建。医养结合的实现，需要参与规划、融资和提供服务的人员为了一个共同目标而通力合作，采用多种流程和机制，并确保始终以人为本的核心组织原则。通常涉及多学科团队，需要制定全面系统的方案来促进符合个人需要的医疗和养老服务的协调和提供。近些年，医养结合在我国得到了迅速发展，其发展模式和效果也呈现出多样性。实践表明，没有一种单一模式适合所有环境、背景和情况。许多从理论上看来有效的干预措施在不同情境下产生了相反结果，实施障碍可能出现在服务受用者、服务提供者团队或团体、养老机构、市场及政策等多个层面。医养结合作为一种干预措施很复杂，很难知道什么对谁有效，在什么情况下有效。因此，需要对不同的医养结合过程和结果进行仔细分析和评估，以支持特定环境中的医养资源整合，从而提高实施效益。对该类项目的评估，不仅需要评估终端老年人健康结果，还需进行形成性评估。特别是对特定情境下实施项目的有效程度进行评估，并促进研究结果向其他情境进行推广，显得尤为重要。

目前，针对医养结合项目评估的证据往往来自范围有限的环境和举措，且评价侧重所涉过程和结果，评估对象多为比较成功的典型试点机构。这导致很难将研究结果推广到其他任何情境。为提高我国医养结合项目的有效性和普适性，以确定什么样的医养结合举措在什么情况下对谁最有效，迫切需要对医养结合项目进行更有力和高质量的评估，从而解决因缺乏证据为相关决策提供信息的问题。

医养结合项目评估需要考虑发展背景、利益相关者行为及服务水平多方面问题。传统研究方法（如随机对照试验）通常是不可行的，因为它们不能捕捉与资源整合相关的背景和变动过程。对医养结合组成部分进行细分以检查实施是否有效具有很大的挑战性，而这正是实施科学框架、战略和成果可以发挥作用的地方。

实施科学领域着眼于如何最好地帮助在卫生服务中实施循证实践和临床研究。如何能够将循证有效的干预措施或治疗方法快速地推广到目标人群正是实施科学产生的原因，也是其研究和希望解决的核心问题。因此，社区医养结合项目评估应用实施科学显得十分必要。其利益相关者的参与、实施科学框架的使用以及对成果的评估三个核心部分，有助于临床医生和研究人员更好地设计和评估更有效的医养结合方案。作为一种科学策略，有望解决目前在社区医养结合项目中有效实施循证干预的障碍，有助于降低项目成本、改善健康结果、减少社区老年人之间的健康差距。

二、实施科学的定义及内涵

实施科学（implementation science）起源于20世纪60、70年代美国对一些国家倡议实践的评估。这些项目需要组织和个人采纳新想法，以改善健康和减轻贫困负担（如肯尼迪总统的“新边界”和约翰逊总统的“伟大社会与反贫困战争”）。20世纪80、90年代，美国对健康人目标的评估进一步形成了实施科学领域。当前，该领域重点转向研究如何加速将经过研究检验的干预措施转化为政策和实践，同时考虑到实施这些干预措施的复杂、动态、适应性系统。

作为一个相对较新领域，实施科学的定义可能因环境和赞助者而异。根据美国国家癌症研究所的定义，实施科学是指对促进采用循证实践、干预措施和政策并将其纳入常规医疗保健和公共卫生环境以改善对人类健康影响的方法研究。从该定义可看出，实施科学其实是一种科学方法或策略，以行动和变革为导向，重点了解与干预和实施战略相关的变革。旨在评估可作为可持续吸收和采用循证干预措施的关键变量的医疗保健专业人员、患者和其他利益相关者的行为，调查和解决阻碍有效实施经科学证明的公共卫生影响干预措施的主要瓶颈，并测试识别、理解和克服实施这些干预措施的障碍的新方法。主要包括理解实施环境、研究实际实施过程、测试创新实施方法、将来自这类研究的证据与政策制定、项目实施和扩大规模联系起来四个方面的内容。

三、实施科学对改进社区医养结合项目评估的潜在贡献

实施科学对改进社区医养结合项目评估具有三个方面的潜在贡献，可帮助临床医生和研究人员更好地设计和评估更有效的医养结合方案。具体体现为以下几个方面。

利益相关者的参与。利益相关者是指可能受某种情况影响的人员、社区和组织。内部利益相关者通过协调、资助和支持实施工作参与，而外部利益相关者则在解决作为患者、参与者和社区成员的重要问题方面贡献观点和经验。实施科学的利益相关者分析提供了一个有用的启发式工具，关注于如何识别并涉及到关键利益相关者在系统中可能的利益、影响和地位。社区医养结合整个实施过程中，利益相关者的参与是必要的。他们以合作生产理念为基础，通过共同努力，以便使医养结合的服务和结果得到进一步改善。这种利益相关者的参与，即可提高需求方和供给方对干预措施的接受程度，又可进一步提高项目的覆盖面和可持续性。

实施科学框架的使用。实施科学框架能够对提供者、接受者和更广泛的背景因素进行评估，而这些背景因素促进或阻碍了社区医养结合方案实施。一个被广泛引用的框架是实施研究综合框架（Consolidated Framework for Implementation Research）。该框架提供了一个总体类型学，评估了促成或阻碍实施复杂干预措施的干预特征、外部环境、内部环境、个人特征以及实施过程本身的基本方面五个背景因素领域，以促进实施理论的发展，并验证什么在哪里以及为什么在多个环境中起作用。社区医养结合是一种复杂干预措施，跨越多个服务组织，涉及多个利益相关者，互联系统环境复杂。使用实施研究综合框架对医养结合项目进行评估具有很大价值。究其原因，主要表现为：一是有助于更好地理解促进或阻碍项目实施的关键因素，从而促进医养结合方法适应不同环境;二是可指导选择适当的实施策略，即用于提高临床方案或实践的采纳、实施和可持续性的方法或技术;三是可通过审查动态和协商性质以及为老年人实施医养结合方案对现有系统、网络和关系的影响来捕捉背景的复杂性。另外，实施科学还有一个探索、准备、实施和维持（Exploration，Preparation，Implementation and Sustainment）的框架。该框架全面阐述了在实施过程不同阶段影响成功采纳和实施针对老年人医养结合护理方案的关键背景因素，从而能够选择、确定目标和调整实施战略来解决这些问题。医养结合规划评估人员使用该框架能考虑研究的实施阶段，有助于规划和评估，并考虑在实施过程不同阶段需要解决或利用哪些内部和外部环境因素。这一点很重要，因为老年人通常具有复杂的医疗和养老服务需求。要优化社区医养结合项目的提供和实施，需要分阶段实施和进行评估。在具体社区医养结合项目评估过程中，也可使用不同实施科学框架组合，取长补短。然而，實施科学框架的一个限制是，不同框架中使用的概念或构造重叠，但使用不同术语，这可能会降低评估的透明度和一致性。

实施战略和结果的评估。为了帮助临床医生和研究人员为老年人设计更有效的社区医养结合养老服务供给方案，实施科学为实施策略提供了证据基础，并就如何为具体方案选择策略提供了建议，包括如何根据当地环境定制这些策略。实施科学还提出了不同的方法，以使实施战略与这些因素相匹配，从而改善在特定环境下成功实施复杂干预的情况。为了评估实施策略的有效性，实施科学提出了可接受性、采用性、适当性、可行性、保真度、成本、渗透和可持续性八种可能的实施结果。具体操作中，常采用定性和定量相结合的方法来评价个性化实施策略效果，以提高复杂干预措施的实施效益。例如，可通过访谈和焦点小组来了解不同利益相关方对医养结合方案的可接受性、可行性、采纳性和适宜性的看法。这些定性方法可与定量方法相结合，以检查定期收集的有关提供干预措施的成本、所使用的实施战略以及干预措施的范围和可持续性的数据。此外，不同模式的医养结合方案对老年人的影响也可以进行定性评估。例如，通过与接受和提供干预措施的利益相关者以及服务专员等关键决策者进行面谈，并通过对常规收集到的数据和经过验证的调查进行定量分析。

四、结语

总之，实施科学作为一门新兴学科，为目前社区医养结合项目的设计、实施和评估提供了一种系统的思考方式，开辟了一个崭新视角。临床医生和研究人员可借鉴正在出现的实施策略的证据基础以及如何为特定项目选择和定制此类策略的建议。实施科学在社区医养结合项目设计和评估中能起关键作用，其利益相关者的参与、实施科学框架的使用以及实施战略和结果评估三个核心领域对进一步改善医养结合项目评估具有潜在贡献。尽管这样，实施科学在很大程度上仍未对社区医养结合相关政策进行讨论。因此，研究政策、证据和实施之间的桥梁是未来需要解决的一个重要领域。

参考文献：

[1]Lobb，R.& Colditz，G.A.（2013）.Implementation Science and Its Application to Population Health.Annual Review of Public Health，34（01）：235-251.

[2]About Implementation Science （IS）. National Cancer Institute： Division of Cancer Control & Population Sciences.https：//cancercontrol.cancer.gov/IS/about.html.March 8，2018.

[3]Sturke，R.Harmston，C.Simonds，R. J.Mofenson，L.M.Siberry，G.K.Watts，D.H.…Nagel，J.D.（2014）.A Multi-Disciplinary Approach to Implementation Science.JAIDS Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes（67）：163-S167.

*基金項目：湖南省社科基金一般项目“医疗嵌入型社区医养结合项目运行效果评估”（项目编号：19YBA316）;湖南省教育厅一般项目“基于嵌入理论的医养结合养老服务有效供给研究”（项目编号：18C0076）。

（作者单位：湘潭大学商学院）