杜娟，王洁，朱学芳，肖计文，陈金红，姚盛来

（淮阴医院麻醉科，江苏 淮阴223300）

20世纪末，Wolfor等[1-2]首次应用电视胸腔镜（videoassisted thoracoscopic surgery,VATS）技术施行食管癌根治术，该技术具有创伤小、痛苦少、对肺功能的影响相对较轻，术后并发症少及恢复快等优势，临床治疗效果显著[3-4]。VATS手术时需手术侧的肺萎陷，临床麻醉多选用双腔气管导管，术中行单肺通气，而近年来有研究者选用单腔气管插管行双肺通气[3-5]，术中向手术侧胸腔持续注入CO2形成人工气胸使肺萎陷，效果良好。但CO2人工气胸对机体的肺通气功能易产生相关不良反应[4-6]。本研究观察胸腔镜下行食管癌根治术二氧化碳人工气胸期间，患者肺顺应性及PaO2的变化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2018年1月至2020年6月在胸腔镜下行食管癌根治术并应用二氧化碳人工气胸患者30例，其中男21例，女9例；年龄49～74岁，平均（63.25±6.74）岁；体质量52～75 kg，平均（64.62±7.57）kg，身高155～172 cm，平均（164.36±5.85）cm；体重指数20.76～26.57 kg/m2，平均（23.84±1.52）kg/m2；二氧化碳人工气胸时间103～126 min，平均（106.58±42.26）min。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：ASAⅠ～Ⅱ级；无呼吸、循环系统疾病；肝、肾功能正常；签署知情同意书；本研究经医院伦理委员会审核批准。排除标准：长期大量吸烟，合并慢阻肺（COPD）及有哮喘病史者；术前肺功能检查中，第1秒用力呼气量（FEV1）或肺活量＜预计值的50%及血气分析中PaCO2＞50 mmHg者；气胸时间＜100 min者。

1.3 方法 术前肌注长托宁（成都力恩特制药股份有限公司，国药准字H20020606）1 g，入室后面罩吸氧4 L/min，常规无创监测BP、ECG、HR、SpO2。局麻下颈内静脉穿刺置管输平衡液，桡动脉穿刺置管直接测量血压（有创血压）及采血供血气分析。麻醉诱导：先静脉缓慢注射咪唑安定（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025）1.5～2 mg，舒芬太尼（宜昌人福药业，国药准字H20054171）0.3～0.4 μg/kg，丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字H20010368）1.5 mg/kg,顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869）0.15 mg/kg，肌松后插入7.0或7.5气管导管。接麻醉机行控制呼吸，容量控制模式：潮气量，8～10 mL/kg；呼吸频率，12次/min。纯氧供气，氧流量为2.0 L/min。麻醉维持应用静、吸复合麻醉，吸入七氟醚（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172）（调节蒸发罐浓度2%～3%），静脉持续泵注瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）。以顺阿曲库铵间断静注保持肌松。术中需要时追加静注舒芬太尼5～10 μg。手术开始后用人工气腹机（UHI-3型日本OLYMPUS公司）向术侧胸腔持续注入二氧化碳建立人工气胸，注气流量为每分钟3 L。人工气胸的压力设置为8 mmHg。

1.4 观察指标 气胸前（T0）、气胸后30 min（T1）、气胸后60 min（T2）及气胸终止后10 min（T3）的MAP、HR、SpO2、气道压（峰压、平台压）、肺顺应性、PaO2的变化。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

T1、T2、T3 MAP、HR、SpO2与T0比较差异均无统计学意义；T1、T2 Ppeak、Pplat均明显高于T0，顺应性和PaO2明显低于T0（P＜0.05）；T3时各指标与T0比较差异均无统计学意义，见表1。

3 讨论

肺顺应性是一个整体指标。可反映肺内压力与容量变化间关系。肺内压力和/或肺容量发生改变时均会引起顺应性发生变化。肺顺应性与含气的肺泡数量相关，可客观反映肺功能的情况。正常的顺应性是正常通气效率的基础保证，虽然肺的顺应性有静态与动态之分。应用呼吸机控制呼吸的全麻患者，通常是持续通气，较少阻断气流，检测肺的动态顺应性，同时，可反映肺的弹性和呼吸道阻力的变化。由于二氧化碳人工气胸时需持续正压向胸腔腔内注入CO2，胸腔内压力及肺内压力增高，使肺顺应性明显降低。本研究结果显示，二氧化碳人工气胸期间，顺应性明显降低（P＜0.05），且顺应性环向右下偏移，与有关研究一致[7]。

表1 不同时间MAP、HR、SpO2及顺应性和气道压比较（±s）

表1 不同时间MAP、HR、SpO2及顺应性和气道压比较（±s）

注：与T0比较，aP＜0.05

时间T0 T1 T2 T3 MAP（mmHg）84.50±5.54 83.03±4.31 83.47±4.10 83.63±3.81 HR（次/min）78.67±5.46 79.17±5.10 80.30±4.29 80.27±3.86 SpO2（%）99.12±0.85 96.23±1.58 95.26±1.46 98.13±0.83顺应性（mL/cmH2O）38.26±3.12 25.83±4.08a 23.85±4.02a 36.12±3.68 Ppeak（cmH20）16.86±1.02 24.25±1.15a 22.89±1.24a 17.08±1.31 Pplat（cmH2O）14.02±1.12 21.02±1.25a 20.86±1.30a 14.68±1.18 PaO2（mmHg）302.26±58.26 232.16±48.86a 202.15±41.46a 286.00±38.68

在循环功能相对稳定的情况下，顺应性与肺内的通气∕血流比例（V/Q）密切相关，肺顺应性的降低将增大V/Q比例失调。由于CO2的弥散能力较强，大于氧气20倍，通气较差的肺泡虽然排出CO2偏少，但通气较好的肺泡可通过排出更多的CO2予以代偿。使动脉血二氧化碳分压（PaCO2）的改变相对较小，而氧的运输及交换受到血氧饱和度（SaO2）曲线处于高位水平段的影响，已达氧饱和状态的肺泡已无代偿通气较差肺泡的空间。因此，V/Q改变对PaO2的影响较大。常引起PaO2和SaO2的降低。二氧化碳人工气胸增加了肺内压及部分肺血管的阻力，进一步影响肺内V/Q的分布。使肺内左向右分流即静脉血掺杂增加，将导致PaO2下降。另外，二氧化碳人工气胸纵膈常发生移位及随控制呼吸时的摆动，使回心血量减少，心输出量减少，若影响肺组织的灌注，也将加剧PaO2的下降，有学者[8]的研究指出，由于气胸增加了肺的V/Q失调，使肺泡通气效率下降，导致PaO2降低。本研究结果显示，T1、T2 PaO2明显降低，与T0比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究PaO2虽有下降，但由于全麻期间是纯氧供气，PaO2及氧饱和度（SaO2）尚能维持在正常范围。机体并无缺氧。此外，在气胸终止后10 min各项指标均恢复到气胸前水平。若人工气胸持续时间较长，顺应性及PaO2也进一步下降。

麻醉手术期间通过一些措施可减小肺顺应性降低的程度及降低肺内分流和V/Q比例失调的程度。临床麻醉中普遍应用吸入麻醉剂七氟醚及肌肉松弛剂，能明显提高肺顺应性，即使麻醉诱导期间在面罩通气的情况下也有较好的作用[7-12]。使V/Q比例更趋合理。已有报道[13]指出，VATS手术二氧化碳人工气胸期间采用保护性肺通气策略应用稍快的呼吸频率、小潮气量+PEEP通气模式、实时的肺复张均可降低术中气道压力，减轻对顺应性的影响程度。

综上所述，VATS手术期间应用二氧化碳人工气胸，可明显降低肺的顺应性，且伴随V/Q比例失调加大、肺内左向右分流及静脉掺杂增加，导致氧分压下降。临床麻醉中可依据具体情况，采用稍快的呼吸频率、稍小的潮气量，保护性肺通气策略等措施，降低二氧化碳人工气胸对肺顺应性的影响。