毛礼炜

（江西省上饶市人民医院神经内科，江西 上饶334000）

脑卒中后认知障碍（PS-CI）是指急性脑血管病导致的各种类型和程度的认知障碍，包括自血管性轻度认知障碍到痴呆的一大类综合征[1]。PS-CI可分为脑卒中后非痴呆性认知障碍（PS-CIND），表现为脑卒中后多认知域损害的轻度认知障碍和脑卒中后痴呆PSD。早期识别PS-CIND并进行积极有效的干预对于防治痴呆有重要的临床意义[2]。本研究旨在利用SPECT/CT脑灌注显像和半定量分析方法，检测PS-CIND患者各感兴区（region of interest，ROI）的脑血流量，并探讨PS-CIND患者的认知损害与脑血流量特征的关系，为PSCIND的早期诊断提供影像学依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年1月至2021年1月本院收治的卒中后非痴呆性认知障碍患者24例（PS-CIND组），并选取同期健康体检者20名作为正常对照组（normal control，NC组）。

1.2 PS-CIND诊断标准[3]参照加拿大健康与衰老研究的非痴呆型血管性认知障碍（vascular cognitive impairment no dementia，VCIND）诊断标准：①存在认知减退；②经神经心理学评估证实，蒙特利尔认知量表（montreal cognitive assessment，MoCA）评分＜26分，且临床痴呆评定量表（clinical dementia rating，CDR）等级为可疑痴呆，CDR=0.5分；③未达到美国精神障碍诊断和统计手册第四版（DSM-IV）的痴呆诊断标准；④认知障碍由脑血管病及其危险因素导致。

1.3 纳入及排除标准PS-CIND组纳入标准：①符合PSCIND诊断标准；②6个月内有脑卒中病史包括短暂性脑缺血发作（TIA），改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）评分≤3分；③存在脑血管危险因素（如高血压、糖尿病、血脂异常或吸烟等）；④影像学检查有脑血管病变的证据；⑤Hachinski缺血评分（Hachinski ischemic score，HIS）＞7分；⑥影像学检查存在脑血管病变的证据。排除标准：①早期表现为记忆缺损，渐进性加重，或其他认知功能障碍如失语、失用、失认等，但临床表现和影像学检查无相应的局灶性损害；②由脑血管病以外的其他原因导致的认知障碍（如中枢系统炎性脱髓鞘疾病、帕金森、癫痫、精神发育迟滞、肝肾功能不全、甲状腺功能低下、酒精性脑病或药物滥用等）；③严重的视力、听力障碍，共济失调，严重失语，严重精神症状，意识或肢体功能障碍而影响检查者；④HIS＜4分。NC组纳入标准：主诉无认知损害者；MoCA评分≥26分，CDR=0分者。排除标准：存在脑卒中病史（包括TIA）者；存在其他严重影响认知功能者。

1.4 方法

1.4.1 神经心理学评估 所有受试者在SPECT/CT检查前由同一位神经心理医师进行成套的神经心理评估。包括蒙特利尔认知量表、前瞻性记忆（prospective memory test，PMT）、Stroop色词测验（Stroop color-word test，SCWT）、连线测验（trail making test，TMT）、语义流畅试验、数字符号编码测验（digit symbol coding subtest，DSCT）、数字广度测验（digit span test，DST）和相似性测验。

1.4.2 显像仪 显像剂99Tcm-双半胱乙酯（99Tcm-Double cysteine ethyl ester，99mTc-ECD）由上海鑫科医药有限公司生产提供。显像设备为德国西门子公司产SymbiaT6双探头型SPECT/CT仪，配低能通用型准直器。

1.4.3 检查方法 ①检查前准备：取受检者仰卧位，头部以头托固定，眦耳线（OM线）垂直于地面，头顶位于探头边缘内侧，主动脉弓体表标志必须包括在探头内，以过肩绕颈的原则设置旋转半径，使探头尽量贴近，并给被检者戴眼罩及塞耳。②动态显像：常规经右肘静脉弹丸式注射99Tcm-ECD 1 110 MBq，注射体积＜l mL，注射后即刻动态采集1帧/s，矩阵为128×128，放大倍数为1的100帧连续图像，视野范围包括脑和主动脉弓的区域。③断层采集显像：30 min后行脑部断层采集，采集条件为每帧120 Kcounts，矩阵为128×128，放大倍数为1，单探头旋转180°，每帧6°，共计60帧投影像；保持头位不动，常规行头颅CT平扫检查，矩阵为256×256，放大倍数为1，层厚2 mm。

1.4.4 结果分析 ①在动态显像结果中得到心、脑血流灌注动态图像，调用Patlak Plot程序模块，并勾画出主动脉弓和双侧大脑半球ROI，得出大脑半球平均脑血流量（mean cerebral blood flow，mCBF）。②脑断层投影像结果首先进行叠代重建，得到脑组织的SPECT及CT的OM线平面、冠状面及矢状面三种断层图像，对SPECT图像数据行Changs’法自动衰减校正并与CT图像融合，得到SPECT/CT融合图像。调用Lassen程序模块，参照融合图像勾画相应脑区ROI，得出各个脑区局部血流量（regional cerebral blood flow，rCBF）。③半定量分析：参照OM线断层融合图像，分别勾画出左右额叶，颞叶，顶叶，枕叶，纹状体，丘脑及小脑ROI，各取3～6个断面，层厚4 mm，计算各脑区平均放射活度计数与双侧小脑及同侧半球平均放射活度计数的比值（radio activity ratio，RAR），分别记为RAR1和RAR2，均为反映该脑区脑血流灌注指标。

1.5 观察指标 比较两组RAR结果，并对PS-CIND组神经心理测评成绩与RAR值进行Spearman相关分析。

1.6 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，计数资料用例数（n）表示，比较采用χ2检验，相关性分析采用Spearman法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料以及神经心理评估结果比较 两组性别、年龄和受教育年限比较差异无统计学意义。PS-CIND组MoCA总分、DST测试倒背部分、Stroop色词C部分、相似性测试和TMT测验B部分成绩均低于NC组，差异有统计学意义（P＜0.01），两组语义流畅性测验和数字符合编码测验成绩比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组临床资料及神经心理评估结果比较Table 1 Comparison of clinical data and neuropsychological evaluation results between the two groups

2.2 两组脑血流量和相关指标比较PS-CIND组小脑、左侧半球、右侧半球脑血流量均低于NC组，但差异无统计学意义；PS-CIND组左侧纹状体、左侧丘脑局部脑血流量低于NC组，两组RAR1值比较差异有统计学差异（P＜0.05）；两组RAR2值比较差异无统计学意义，但与NC组比较，PS-CIND组患者左侧顶叶RAR1值较小而RAR2值较大，左顶叶血流有相对代偿性升高的趋势；两组小脑、双侧额叶、双侧顶叶、双侧颞叶、双侧枕叶、右侧丘脑及纹状体脑血流量比较差异均无统计学意义，见表2～3。

表2 两组脑血流量比较（±s，mL）Table 2 Comparison of cerebral blood flow between the two groups(±s,mL)

表2 两组脑血流量比较（±s，mL）Table 2 Comparison of cerebral blood flow between the two groups(±s,mL)

脑区小脑左侧半球右侧半球PS-CIND组（n=24）68.80±7.64 35.49±3.26 35.97±3.03 NC组（n=20）69.00±4.85 39.26±5.35 40.14±6.46 t值0.078 1.736 1.635 P值0.939 0.121 0.145

表3 两组脑血流量指标比较（±s）Table 3 Comparison of cerebral blood flow indexes between the two groups(±s)

表3 两组脑血流量指标比较（±s）Table 3 Comparison of cerebral blood flow indexes between the two groups(±s)

脑区左纹状体右纹状体左侧丘脑右侧丘脑左侧颞叶右侧颞叶左侧枕叶右侧枕叶左侧额叶右侧额叶左侧顶叶右侧顶叶RAR1 PS-CIND组0.81±0.11 0.86±0.14 0.76±0.08 0.77±0.11 0.82±0.12 0.84±0.12 1.12±0.15 1.14±0.12 0.77±0.18 0.77±0.17 0.85±0.11 0.89±0.12 NC组0.92±0.08 0.90±0.08 0.81±0.10 0.80±0.09 0.80±0.11 0.84±0.08 1.15±0.16 1.19±0.14 0.76±0.08 0.77±0.05 0.85±0.19 0.90±0.09 t值-2.551-0.864-2.107-0.658 0.427-0.020-0.418-0.941 0.154-0.156-0.012-0.148 P值＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05 RAR2 PS-CIND组1.66±0.17 1.63±0.23 1.43±0.19 1.47±0.19 1.59±0.24 1.61±0.21 2.08±0.27 2.17±0.29 1.42±0.21 1.43±0.17 1.66±0.17 1.69±0.16 NC组1.61±0.23 1.54±0.26 1.31±0.26 1.35±0.19 1.42±0.27 1.48±0.27 2.05±0.38 2.09±0.37 1.35±0.13 1.36±0.18 1.51±0.25 1.58±0.29 t值0.812 1.207 1.091 1.381 1.478 1.261 0.234 0.575 0.863 0.953 1.703 0.966 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.3 Spearman相关分析PS-CIND组左侧大脑半球局部脑血流与MoCA评分、相似性测试、TMT测验B部分得分存在相关性（r=0.52、0.42、-0.59，P＜0.01），右侧大脑半球mCBF与MoCA总分、相似性测试、TMT测验B部分得分存在相关性（r=0.45、0.51、-0.54，P＜0.01），见表4。局部脑血流量指标和神经心理学量表得分结果显示，左侧纹状体、左侧丘脑血流量减少和TMT测验B部分得分呈负相关（r=-0.59、-0.56，P＜0.01），左侧丘脑脑血流量减少和MoCA评分呈正相关（r=0.42，P＜0.01），左侧额叶脑血流量减少和Stroop卡片C部分得分呈负相关（r=-0.40，P＜0.01），见表5。

表4 PS-CIND组MoCA及部分量表成绩与脑血流量的Spearman相关分析（r值）Table 4 Spearman correlation analysis between the scores of MoCA and some scales in PS-CIND group and cerebral blood flow(r value)

表5 PS-CIND组MoCA及部分量表成绩与脑血流量指标的Spearman相关分析（r值）Table 5 Spearman correlation analysis between the scores of MoCA and some scales in PS-CIND group and cerebral blood flow indexes(r value)

3 讨论

PS-CIND是PSD的临床前阶段，其认知障碍具有波动性进展的特征，部分PS-CIND患者认知功能可恢复正常[2]。因此，早期识别PS-CIND具有重要的临床意义。目前国内尚无有关PS-CIND的SPECT/CT研究报道。本研究结果显示，两组左右半球mCBF均低于正常可能与年龄增长、脑血管病危险因素等相关[4]；PS-CIND组mCBF小于NC组，但差异无统计学意义。PS-CIND组双侧大脑半球mCBF与MoCA总分、相似性测试、TMT测验B部分得分显著相关，提示mCBF减少可能是PS-CIND患者产生认知障碍的基础，随着mCBF的下降并在此基础上出现不同区域rCBF的进一步下降，从而导致不同认知域的损害和不同程度的总体认知功能障碍。Erkinjuntti T[5]提出，脑血管性危险因素导致大脑血流灌注减低，将缓慢地引起脑神经元功能下降并出现认知障碍，脑卒中引起的局部脑血流量下降促进认知障碍的发生和发展。本研究结果不仅证实了这一观点，且研究过程中也显示了SPECT/CT的优越性。随着研究的深入，定量检测脑血流的变化，并研究这一变化与认知功能损害间的关系，必将成为认知损害研究领域的趋势。

以往国内外许多基于SPECT图像的研究[6-7]表明，脑卒中合并有认知障碍患者前扣带回、双侧丘脑、尾状核头部、颞上回、额前叶及左侧海马旁回均有明显的脑血流灌注不足，双侧丘脑及基底节区脑缺血代偿能力明显减退。SPECT/CT是SPECT与多排螺旋诊断CT相结合，精确融合SPECT的功能图像与诊断CT的图像，弥补SPECT在解剖定位和分辨率方面的不足。本研究基于SPECT/CT图像融合结果分析，发现PS-CIND患者左侧丘脑及纹状体血流量显著减少（P＜0.05），并与患者总体认知功能及执行功能受损显著相关，提示左侧丘脑及纹状体低灌注可能是PS-CIND患者特征性的脑血流改变。丘脑与整个大脑皮层间存在广泛的双向纤维投射，丘脑内不同结构的损害可引起觉醒、定向、注意、学习、记忆、执行、视觉空间等多种功能异常[8]。国内刘娟等[9]磁共振波谱研究亦发现无痴呆型血管性认知障碍患者存在丘脑神经元代谢异常。此外，本研究发现PS-CIND组患者SPECT/CT图像上左侧顶叶，尤其是缘上回和角回部位，脑血流量有相对的代偿性升高表现。冯亚青等[10]研究亦发现，脑梗死后认知障碍患者额叶、顶叶、颞叶及基底节区等脑区存在广泛的脑血流减少，而在梗死部位远隔区域的脑血流却呈高灌注，以大脑皮质多见。有学者认为，左侧顶叶缘上回和角回作为第三级皮质联合区与认知功能密切相关[11]，血流量相对升高，可能是认知功能的代偿作用[12]。

本研究的不足之处为研究的样本量偏少，样本间的异质性对研究结果的客观性有一定的影响，有待今后不断的积累，以期获得更客观的结果。