姚黎明 董昭良 王连波 贾晨光 李卓 刘丰胜

脊柱感染性疾病是由特定病原微生物感染所致脊柱疾病的统称，按照感染病原菌可分为特异性感染(如结核分枝杆菌、布鲁杆菌、梅毒螺旋体、真菌等)和非特异性感染(如金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、腐生葡萄球菌、链球菌、肺炎克雷伯杆菌等)[1]。近年来，原发性非特异性脊柱感染的发病率逐年上升[2]，其在病变初期的首发症状、体征、实验室指标及影像学表现均无明显特异性，极易被误诊为脊柱特异性感染，尤其是脊柱结核[3-5]，极易造成疾病迁延不愈甚至术后不愈。脊柱结核的临床特点、诊断与治疗等已被学界较多关注，且已达成诊疗共识并趋于规范，而对非特异性脊柱感染的相关临床研究则相对较少，也缺乏共识，亟需规范化，造成结核病领域医师的困扰。鉴于此，笔者分析非特异性脊柱感染和脊柱结核相关临床特征鉴别要点，并归纳非特异性脊柱感染的治疗对策，为降低二病误诊率及提高非特异性脊柱感染的疗效提供参考。

对象和方法

一、研究对象

1.研究对象：回顾性分析2014年1月至2015年12月河北省胸科医院骨科收治的197例脊柱感染性疾病患者。所有患者均完成定期随访(术后1、3、6、9、12个月，其后每6个月随访1次)，随访时间为30～52个月，平均随访(36.4±5.6)个月。按照感染病原菌种类分为原发非特异性感染组[非特异性感染组，21例(10.7%)]和结核组[176例(89.3%)]。其中，非特异性感染组有2例于术前病原菌血培养阳性确诊，15例术后病灶普通菌培养阳性确诊，4例为临床诊断。结核组患者术前均符合临床诊断标准[6]，术中病灶组织行石蜡包埋HE染色或抗酸染色镜检及实时荧光定量PCR技术，均支持结核病诊断，其中，85例(48.3%)术后结核分枝杆菌培养阳性。

2.入组标准：依据临床症状、影像学检查、微生物培养(血培养或开放手术标本)、病灶组织石蜡包埋HE染色或抗酸染色镜检及实时荧光定量PCR技术，以及和其他感染相关证据[主要为血红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)升高(>20 mm/1 h)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)升高(>10 mg/L)]，符合非特异性或结核性脊柱感染诊断标准[6-7]，并具备手术指征[8-9]行手术治疗者。排除诊断为脊柱非特异性感染行保守治疗者，或已确诊为除结核分枝杆菌感染以外的脊柱特异性感染者，以及未能完成随访或临床资料不全者。

二、研究方法

收集并比较两组患者的临床资料、实验室指标和影像学表现，总结非特异性感染组患者的病原学检测及治疗转归情况。其中，临床资料包括年龄、性别、起病时间(从发病到就诊时间)、临床症状(颈或背部疼痛、发热及体温或寒颤、肢体疼痛或麻木、神经功能障碍)、病变部位(颈椎C1～C7、胸椎T1～T12/腰骶椎L1～S)、病变受累节段[1～2个椎体或多椎体(≥3个椎体或跳跃性分布)]。实验室指标包括入院时白细胞(WBC)计数、中性粒细胞百分比、CRP、降钙素原，以及ESR在入院时、术后2周的变化情况及随访期间恢复至正常的时间。影像学表现包括胸部X线摄影(椎间隙改变、骨桥形成、后凸畸形)和CT表现(死骨形成、椎旁脓肿及硬膜外脓肿)。

非特异性感染组患者的药品使用及手术治疗方案情况包括抗生素使用情况、手术方式及入路、植骨方式；病原菌检测结果为术中常规将病灶脓液送检病原菌培养及药物敏感性试验(简称“药敏试验”)结果；预后情况包括术后及随访情况(包括一般状况、体温、血常规、ESR、CRP、肝肾功能、临床症状改善情况，以及影像学检查等)。而脊柱结核感染患者的药物治疗方案制定是以综合分析患者各自病情为基础，将其划分为初治、复治、复发及耐药不同类型，遵循高效、敏感、低毒、价廉的原则来制定个体化药物方案。术前常规应用抗结核治疗2～4周；术中均取病灶坏死组织和脓液行普通菌、结核分枝杆菌培养和药敏试验。初治患者采用WHO制定的标准化疗方案，常用药品有异烟肼(H)300 mg/d、利福平(R)450 mg/d、吡嗪酰胺(Z)750 mg/d、乙胺丁醇(E)750 mg/d、链霉素(S)750 mg/d；疗程为强化期3～6个月，巩固期6～9个月，总疗程可达12～18个月。如治疗后结核分枝杆菌培养及药敏试验结果提示为耐药结核病，则参考药敏试验结果及既往抗结核药品治疗史调整化疗方案，并注意及时监测并评估治疗效果，同时疗程延长至24个月，强化期至少为6个月。

非特异性脊柱感染组的治愈标准包括ESR和CRP持续正常时间>6个月；无发热症状，且病椎疼痛消失时间>6个月；CT扫描或X线摄影显示椎间植骨融合时间>6个月；治疗结束1年后病灶无复发；脊柱结核组的临床治愈标准参考文献[7]。

三、统计学处理

结 果

一、临床特点

非特异性感染组和结核组年龄范围分别为14～73岁和14～82岁。两组患者年龄、起病时间、发病期间的体温峰值的差异均有统计学意义；性别分布、临床症状发生情况、病变部位及病变受累节段分布等方面的差异均无统计学意义，见表1。

表1 临床资料在脊柱非特异性感染患者和脊柱结核患者分布情况的比较

表2 各实验室指标在脊柱非特异性感染患者和脊柱结核患者分布情况的比较

表3 不同影像表现在脊柱非特异性感染患者和脊柱结核患者分布情况的比较

二、实验室指标

非特异性感染组入院时的WBC计数、CRP及ESR均高于结核组，差异均有统计学意义；但中性粒细胞百分比、降钙素原、术后2周的ESR及随访期间ESR转复时间均与结核组的差异无统计学意义，见表2。

三、影像学表现

非特异性感染组行胸部X线摄影检查，17例(81.0%)显示椎间隙狭窄较多，仅1例(4.8%)发生后凸畸形，且出现在胸腰段，与结核组比较差异均无统计学意义。非特异性感染组行CT扫描，8例(38.1%)显示破坏区内沙砾样死骨，腰椎体骨质破坏；8例(38.1%)显示骨质密度增高硬化且增生形成“鸟嘴样”骨桥；4例(19.0%)有腰大肌脓肿和脓肿形成表现，均区别于结核组死骨及脓肿多见但骨桥少见的情况，差异均有统计学意义；两组脓肿侵及椎管的发生率未见差异，见表3。其中，5例有早期CT检查资料的非特异性感染者均在3个月内出现终板破坏明显加重，时间最短者为3周。

四、病原学检测及治疗情况

(一)药物治疗

1.非特异性脊柱感染：术前19例患者经验性应用头孢孟多酯钠(2.0 g/次，3次/d)抗感染治疗2周；2例术前普通菌血培养分别为肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌，根据药敏试验结果使用美罗培南(1.0 g/次，3次/d)抗感染治疗3周。均监测体温及复查ESR符合手术指征后行手术治疗。

术后15例患者依据术中病灶脓液普通菌培养阳性及药敏试验结果选用药品，其中，7例选用万古霉素(包括5例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染、1例 β-内酰胺酶阳性腐生葡萄球菌感染、1例里拉微球菌感染；0.4 g/次，3次/d)、7例选用哌拉西林他唑巴坦(包括2例大肠埃希菌感染、1例产吲哚金黄杆菌感染、1例嗜麦芽寡养单胞菌感染、1例肺炎克雷伯菌感染、1例金黄色葡萄球菌感染、1例无乳链球菌感染)、1例大肠埃希菌感染者选用美罗培南。其他患者[类型未明4例(19.0%)]继续术前方案抗感染治疗21～34 d后改为口服头孢呋辛(0.25 g/次，2次/d)治疗1.5～2个月。均无联合应用抗生素情况。

2.脊柱结核感染：85例结核分枝杆菌培养阳性，其中有9例耐药，耐药类型为单耐药3例，耐多药6例，广泛耐多药2例。176例采用WHO制定的标准化疗方案治疗12～18个月。有9例经结核分枝杆菌培养及药敏试验结果提示为耐药结核病，调整化疗方案，并延长疗程至24个月。

(二)手术治疗

1.非特异性脊柱感染组：18例(85.7%)采用单纯前路术式，其中1例颈椎感染者经前路病灶清除植骨融合内固定，14例胸或腰椎感染者经胸或腹膜外入路行病灶清除植骨内固定；1例(4.8%)腰骶段感染者采用单纯后路术式，另外2例(9.5%)椎旁、骶前有脓肿且病变破坏范围较广的腰骶段感染者采用前后路联合术式。术中出血量为(419.1±173.6) ml。13例(61.9%)应用钛笼植骨，15例(71.4%)术中病灶放置闭式冲洗引流治疗。

2.结核组：144例(81.8%)采用单纯前路术式，6例(3.4%)腰骶段结核患者采用单纯后路术式，26例(14.8%)患者采用前后路联合术式。术中出血量为(483.3±125.2) ml。122例(69.3%)应用钛笼植骨，10例(5.7%)术中病灶放置闭式冲洗引流治疗。

五、患者预后情况

1.非特异性脊柱感染组：所有患者ESR在术后3.0(2.0，4.0)个月恢复至正常水平，并于术后(8.3±1.5)个月评估为病灶治愈，且在随访期间均未见疼痛及发热症状。17例患者局部疼痛均较术前明显缓解，其中，2例神经功能受损者功能改善，1例后凸畸形者得到矫正；4例(19.0%)患者出现术后不愈。

其中，大肠埃希菌和无乳链球菌各1例胸椎感染者分别于术后第6、7天出现胸背部反复疼痛并寒颤、发热，均依据培养及药敏试验结果调整头孢孟多酯钠为哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗21 d；并在第7天拔除胸腔闭式引流管后发现并发胸腔积液，遂行胸腔穿刺抽液送病原菌培养，结果与术中病灶检测结果一致。2例患者分别于术后第10、12天行病灶清除+置管冲洗引流术治疗，术中见胸膜腔灰白色脓液、病灶局部有炎性肉芽组织覆盖；术后继续应用抗生素及病灶连续冲洗治疗[采用生理盐水持续冲洗(滴速为10～20滴/min)及阿米卡星+生理盐水冲洗(每500 m1生理盐水加入0.4 g阿米卡星，2次/d)]21 d后症状好转。1例腰椎β内酰胺酶阳性腐生葡萄球菌感染者于术后第9天出现腰背部反复疼痛，并有脓性引流液引出，普通菌培养阴性，调整头孢孟多酯钠为万古霉素后于术后第12天行病灶清除+置管冲洗引流术治疗，经连续冲洗24 d后再次送检引流液病原菌培养，结果为光滑念珠菌，拔除引流管后给予口服氟康唑治疗4周后好转出院。1例颈椎大肠埃希菌感染者于术后第5天出现颈部刀口红肿、憋胀不适、呼吸困难，拆除缝线后有100 ml脓液渗出，送检普通菌培养结果一致，调整抗生素为美罗培南并行病灶清除+置管冲洗引流术，经连续冲洗21 d后拔除引流管，症状好转出院。

2.结核组：所有患者ESR在术后2.0(2.0,2.5)个月恢复至正常水平，12例(6.8%)患者出现术后不愈，其中有7例为耐药结核分枝杆菌感染，经应用耐药抗结核方案及再次病灶清除术治疗4周后，结核中毒症状有不同程度改善。其中1例患者分别于术后6周及20周两次出现腹壁切口下包块、窦道，先后给予病灶清除及窦道搔刮术，经持续换药后愈合；5例患者术后3周再次出现腰大肌积液，经间断穿刺抽液注药后消失；其余患者结核病灶顺利治愈，随访期间无复发。

讨 论

在脊柱感染性疾病的临床表现中，脊柱结核常以中青年发病为主，常慢性起病、隐匿发作，并多伴午后低热；而非特异性脊柱感染的典型表现为患病年龄较高、病程时间较短，且有中高度发热伴寒颤。本次研究中非特异性感染患者临床特征与此一致。WBC计数、中性粒细胞百分比、ESR、CRP及降钙素原指标常作为感染性疾病诊断和疗效判断的重要指标[1]，但在脊柱感染性疾病中，上述指标缺乏区分感染类别的特异性，仅可作为评价治疗效果的检测指标，用于判断病情是否进展或是否处于活动期。故在临床诊断中，对于起病急、ESR和CRP均异常大幅升高，并出现中高度发热伴寒颤的老年患者，需高度警惕脊柱非特异性感染。

X线摄影及CT检查对早期脊柱感染性疾病均缺乏特异性，而MRI检查脊柱感染的敏感度及特异度较高，可作为早期诊断的重要手段[10]，但其在脊柱非特异性感染与脊柱结核的鉴别诊断方面并无重要意义，故本研究未对其表现进行分析。脊柱结核X线摄影表现特点为椎体及椎间盘破坏严重，椎间隙明显变窄或消失，并伴有脊柱后凸畸形，且以上病变进展缓慢；CT扫描影像特征为多发的伴硬化边的圆形或类圆形软组织密度影骨破坏和破坏区内沙砾样死骨，局部病灶少见骨质增生硬化，多伴有椎旁寒性脓肿或流注脓肿，具有一定的诊断价值[11-13]。而脊柱非特异性感染也表现为椎间隙狭窄，但不及结核分枝杆菌感染严重，初期不易区分；CT扫描也显示椎体骨质破坏，但椎旁及腰大肌软组织存在肿胀现象，可认为快速进展的骨质破坏伴周围增生硬化是其特征性CT表现[14-15]。因此，应重视非特异性感染者影像学表现的变化，多数患者会在3个月内出现患椎邻近终板边缘侵蚀破坏，并在溶骨的同时伴有周围骨质的增生和硬化，呈“鹦鹉嘴状”甚至形成骨桥，与本研究中有早期CT检查资料的5例非特异性感染者快速进展的终板破坏结果一致。

脊柱感染性疾病诊断金标准为脊柱病灶病原菌培养阳性。本研究中，脊柱非特异性感染患者中有2例术前血培养阳性，15例术中病灶普通菌培养阳性，均为明确诊断及制定有效的抗生素方案提供了可靠依据。故建议对疑似脊柱非特异性感染者应尽量于抗生素治疗前留取血培养标本，以避免治疗后病原菌培养阳性率降低。对于脊柱结核而言，近年来耐药结核分枝杆菌呈逐渐增多趋势，对脊柱结核疗效有明显影响，是控制结核病传播的重要课题，应对耐药菌株感染进一步规范诊治意识：(1)注意术中提取病灶脓液或干酪组织行结核分枝杆菌培养及药敏试验，应用分子生物学诊断技术等进行快速检测耐药情况并尽早指导用药；(2)术后追踪试验结果，并对利福平耐药和耐多药结核病患者遵循2016年WHO耐药结核病治疗指南推荐的分组顺序甄选药品，以便及时调整化疗方案；(3)推荐长疗程治疗方案来巩固远期疗效(疗程18～24个月)，降低术后不愈及复发的发生率。

另外，组织病理学检查是鉴别脊柱非特异性感染与脊柱结核的重要手段[16]，二者病理鉴别要点为：(1)结核病灶为典型干酪样脓肿，非特异性感染病灶的脓液常呈灰白色稀薄样；(2)结核结节为脊柱结核具有诊断意义的典型病理特征，且干酪样坏死常位于典型的结核结节中央，朗格汉斯细胞及类上皮细胞在周围呈放射状排列，外围常见成纤维细胞及淋巴细胞分布；而脊柱非特异性感染的腰大肌有明显纤维化，在显微镜下主要表现为浆液性或浆液纤维素性炎，主要以中性粒细胞浸润为特征。

脊柱感染性疾病的手术治疗目的是清除感染病灶、恢复神经功能、重建脊柱稳定和缓解疼痛。手术指征为脊柱破坏严重、伴有脊髓神经功能障碍、明显脊柱畸形、脊柱不稳，以及对保守治疗无效(保守治疗1个月后临床症状、ESR或CRP检测及影像学检查末改善或加重)。有学者认为手术治疗脊柱感染性疾病后行病灶持续冲洗可有效降低术后发热、积液、积脓，以及病灶早期不愈的发生率[17-18]。本研究有15例非特异性感染者手术后联合闭式冲洗引流治疗，尤其是术后不愈的4例患者，均取得了良好的临床疗效。因此，认为该方法可避免术后血肿形成、抑制致病菌繁殖和炎症扩散，并通过稀释病灶以降低菌群密度、减少病灶内的炎症因子及渗出物，进而减轻炎症反应和降低致病能力；同时，冲洗液内的抗菌药物可直达病灶，起到杀灭致病菌的作用。对于细菌培养阳性者，可选用敏感的抗生素冲洗，一般按静脉用量的半量配制，2次/d，间隔时间段均采用生理盐水持续冲洗；细菌培养阴性者可经验性应用阿米卡星联合生理盐水冲洗；期间注意液体出入量平衡情况，冲洗时间以7～21 d为宜，当患者体温正常、病灶部位无明显叩击痛，引流液清亮、不浑浊、无脓性分泌物及絮状沉淀，且引流液细菌培养阴性，切口愈合良好，局部皮肤无红肿热痛时可停止冲洗。本研究中1例在冲洗24 d后行冲洗液病原菌培养为光滑念珠菌，分析原因可能为留置管路时间过长造成的逆行混合感染。

综上，临床诊断脊柱非特异性感染需综合患者的临床症状、体征及实验室指标、影像学表现等，必要时行病理检查以明确感染类型及病原菌种类，以及时诊断并指导制定个体化药物及手术治疗方案，降低误诊率和漏诊率，提高临床疗效。本研究局限于纳入可随访的非特异性脊柱感染患者例数较少，可能会影响统计结论的准确性。