张为胜 李德洋 陈阳贵 马丽 杨建东 曹明芹

2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查结果显示，我国西部地区涂阳肺结核的患病率是中部地区的1.75倍，是东部的2.38倍[1]。2010—2017年新疆维吾尔自治区涂阳肺结核年均登记发病率为39.32/10万[2]；2018年肺结核位居乌鲁木齐市法定传染性疾病发病第4位[3]。尹哲等[4]分析显示，新疆地区涂阳肺结核疫情呈现“三高一低”(感染率高、患病率高、农村疫情高、年递减率低)的流行态势。为了解乌鲁木齐市肺结核流行特征，笔者对2014—2019年乌鲁木齐市新发涂阳肺结核进行流行病学调查，分析影响其治疗转归的因素，为提高患者发现率和加强结核病防控工作提供参考。

资料和方法

一、 资料来源

通过《中国疾病预防控制信息系统》子系统《结核病信息管理系统》收集2014—2019年乌鲁木齐市登记的新发涂阳肺结核患者信息，包括基本人口信息(性别、年龄、民族、职业、户籍、患者来源及管理方式等)、诊断信息(首次症状出现日期、首诊日期、确诊日期、开始治疗日期及治疗结束日期、治疗2个月末痰检结果等)及首诊医疗机构信息(单位类型、单位级别和单位所属城区等)。2014—2019年乌鲁木齐市各年度常住人口数据及行政区划信息来源于各年度乌鲁木齐市国民经济和社会发展统计公报(2017年公报未公布常住人口数，取2016年与2018年常住人口平均值)。

二、 研究方法

1.相关定义：肺结核治疗转归包括：(1)治愈：指患者完成规定的疗程，且连续2次痰涂片结果阴性，其中1次为治疗末的痰涂片。(2)完成疗程：指患者完成规定的疗程，且最近1次痰涂片结果为阴性。(3)治疗失败：指患者治疗至第6个月末或疗程结束时痰涂片仍未阴转。(4)因结核病死亡：指活动性肺结核患者因病变进展或并发咯血、自发性气胸、肺原性心脏病、全身器官衰竭或因肺外结核等原因死亡。(5)非结核死亡：指结核病患者因结核病以外的原因死亡。(6)丢失：指患者在治疗过程中中断治疗超过2个月，或由结核病防治机构转出后无法跟踪随访2个月以上或已在其他地区重新登记治疗。(7)不良反应：指患者因服用抗结核药品后出现严重不良反应而无法继续服药。本次研究将“治愈”和“完成治疗”定义为“治疗成功”，其他转归定义为“治疗失败”(包含非结核死亡的人群)。

2.筛选标准及治疗方案：纳入经《WS 288—2017 肺结核诊断》[5]标准诊断为新发涂阳肺结核且初次治疗接受短程督导下抗结核治疗方案的患者，且新发涂阳患者使用2R-H-Z-E/4R-H方案(R:利福平；H:异烟肼；Z:吡嗪酰胺；E:乙胺丁醇)。排除首次治疗痰检阴性、肺外结核、复发及复治患者。

3.分析指标：通过流行病学特征指标“登记发病率”和患者登记地址与乌鲁木齐市行政划分[将“七区一县”划分为中心城区(4个区)和周围城区(3个区和1个县)]，对乌鲁木齐市结核病疫情、流行特征和治疗结局影响因素进行分析，其中：登记发病率=登记新发涂阳患者例数/地区常住人口数×10万。

三、统计学处理

采用Excel 2019和SPSS 26.0软件对数据进行整理及统计分析。偏态分布的计量资料以“中位数(四分位数)[M(Q1，Q3)]”表示；计数资料以“百分率(%)”表示，组间差异的比较采用χ2检验。新发涂阳肺结核患者治疗转归的影响因素采用逐步向前多因素logistic回归分析，α进入=0.05，α退出=0.10。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、总体登记报告情况

表1 2014—2019年乌鲁木齐市新发涂阳肺结核登记情况

二、人群分布

2014—2019年新发涂阳肺结核患者中，男性多于女性，性别比为1.55∶1；汉族多于少数民族，两者各年度构成比差异均无统计学意义。患者年龄范围为8～94岁，中位数(四分位数)为46.00(29.00,66,00)岁，≤45岁组患者最多；其他人群多于农牧民；本地人口多于流动人口；患者来源以追踪和转诊为主，因症来源(包括因症就诊和因症推荐)较少，三者各年度构成比差异均有统计学意义，见表2。

三、时间分布

2014—2019年各月份均有新发涂阳患者报告，6月份登记最多，2月份登记最少。春季(3、4、5月)和夏季(6、7、8月)登记较多[分别为26.81%(812/3029)和26.78%(811/3029)]，为涂阳肺结核高发季节，而冬季(12、1、2月)登记患者最少[21.79%(660/3029)]，见表3。

四、地区分布

3029例新发涂阳肺结核患者中，本地人口和中心城区的患者多于流动人口和周围城区；天山区患者最多，其次是沙依巴克区和高新区。本地人口中高新区患者最多，其次是沙依巴克区和天山区；流动人口中天山区患者最多，其次是沙依巴克区和高新区。中心城区和周围城区不同地区不同户籍类型患者构成比差异均有统计学意义(χ2=126.452，P<0.01)。具体见表4。

表2 2014—2019年乌鲁木齐市新发涂阳肺结核患者基本人口学特征各年度分布情况

续表2

表3 2014—2019年乌鲁木齐市新发涂阳肺结核时间分布

五、影响治疗转归的单因素分析

3029例新发涂阳患者中，2788例(92.04%)治疗成功，241例(7.96%)治疗失败。治疗成功者中2726例治愈，62例完成治疗；治疗失败者中84例非结核死亡、68例失败、33例转入耐药治疗、18例丢失、16例因结核病死亡、10例发生药物不良反应、3例诊断变更和其他9例。单因素分析显示，性别、年龄、城区划分、首诊单位级别、治疗2个月末痰检结果、治疗管理方式和是否系统管理在不同治疗结局患者中分布的差异均有统计学意义，见表5。

表4 2014—2019年乌鲁木齐市不同城区登记的新发涂阳肺结核患者户籍分布情况

表5 2014—2019年乌鲁木齐市新发涂阳肺结核患者治疗转归影响因素的单因素分析

表6 多因素logistic回归分析变量赋值表

表7 2014—2019年乌鲁木齐市新发涂阳肺结核患者治疗转归影响因素的多因素logistic回归分析

六、影响治疗转归的多因素分析

以新发涂阳肺结核患者治疗成功与否为因变量(0=治疗失败，1=治疗成功)，以单因素分析中差异有统计学意义的变量为自变量，进行多因素logistic回归分析。变量赋值见表6。结果显示，女性、46～65岁和治疗2个月末痰检阴转者更易治疗成功，而治疗2个月末未痰检者更易治疗失败(表7)。

讨 论

新发涂阳肺结核是肺结核的“窗口期”，传染性强，每年平均可感染10例接触者，整个疾病过程中可感染超过20例密切接触者[6]，故早发现、早诊断和早治疗新发涂阳肺结核患者对全人群结核病防控具有重要意义。本研究显示，2014—2019年乌鲁木齐市新发涂阳肺结核年均登记发病率呈先降低后升高趋势，登记发病率的降低可能与乌鲁木齐市全面覆盖DOTS策略并保证实施质量，以及将活动性肺结核患者纳入新型医疗保险范畴相关，使得更多尚未进入排菌阶段的结核病患者得到早期发现和诊断[7]。此外，部分新发涂阳肺结核患者首次到非结核病防治机构就诊，误诊漏诊会导致登记发病率下降。登记发病率升高的原因可能与本地区开展传染期肺结核患者集中住院治疗、落实结核病患者“集中服药+营养早餐”工作[8]、开展全民健康体检并结核病筛查，以及筛查方式先进性和可及性的提高，筛检出更多新发或难以发现的涂阳患者有关。

人群特征分布方面，乌鲁木齐市涂阳肺结核多发生在男性中年人群，这与许多研究结果一致[9-10]，且女性治疗成功者居多。可能是男性作为家庭中主要劳动力，承担较大的心理压力，加之频繁外出，以及有吸烟和饮酒等不良生活习惯有关，因而更容易感染及发病，且其认知水平及治疗依从性也均差于女性，导致治疗成功者要少于女性。由于本次调查对象多为本地城镇居民，导致分析结果呈现出非农牧民患者多的现象。本次调查显示，乌鲁木齐市涂阳肺结核发病季节以春季和夏季为主，冬季最少，这与张正斌等[11]研究结果基本相符。这可能与春节期间全国人口大流动、交通工具拥挤度明显增加有关，加之冬季天气寒冷，室内人口密度过高，通风不良，导致结核分枝杆菌传播机会及强度增加；而结核病患病具有一定的潜伏期，故此，表现为冬季传播、春季发病。在地区分布方面，涂阳肺结核发病以中心城区人口密集型地区为主，且以本地人口居多，表明人群密集及卫生条件差是肺结核传播的有利因素。可见，减少密集地区的人员聚集，加强高危人群的宣传教育并提高其防范意识，提高居民生活卫生质量等是有效的结核病防控措施。

本次调查也提示45～65岁患者治疗成功率高。这可能与中青年患者机体免疫力较强、文化水平和结核病认知水平较高，以及治疗依从性较好有关。另外，中青年患者的治疗病程短于中老年涂阳患者[12]，因良好的身体素质且无慢性病及并发症，对全程规范用药及更好地吸收药物可起到一定的促进作用。本研究提示，治疗2个月末痰检阴转的新发涂阳肺结核患者治疗成功率高，而治疗2个月末未进行痰检者更易发生治疗失败。可能的原因为治疗前2个月是治疗强化阶段，药物对结核分枝杆菌的杀伤力更强，治疗2个月末结核分枝杆菌被清除的可能性越大，成功治疗(阴转)的可能性越高。可见，加强涂阳肺结核患者治疗2个月末的痰检工作及痰检阳性患者的督导管理，有利于进一步提高其治疗成功率，减少耐药结核病的发生；痰检结果对于患者治疗转归也具有一定的预测作用[13]。