范英英，李净羽，李蕾，王雪，张翠莲

(1.郑州大学人民医院/河南省人民医院 生殖中心，河南 郑州 450003；2.河南大学人民医院/河南省人民医院 生殖中心，河南 郑州 450003)

辅助生殖技术(assisted reproductive technologies，ART)体外受精-胚胎移植(invitrofertilization and embryo transfer，IVF-ET) 的目标是获得单胎、足月、健康的婴儿。但在ART实施过程中，为提高临床妊娠率，传统做法是将多枚胚胎移植入子宫腔，由此导致多胎妊娠率远远高于自然妊娠[1]。根据2017年中华医学会生殖医学分会上报系统显示，在冻融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer，FET)中，多胎妊娠率为28.48%[2]，而自然人群中多胎的发生率仅为1%[3]，多胎妊娠主要为双胎妊娠，双胎妊娠孕晚期并发症发生率远高于单胎妊娠，包括子痫前期、妊娠期肝内胆汁淤积症、贫血、血小板减少症、羊水过多、晚期流产、早产、产后出血、臀位以及低出生体质量儿等[4-5]。在ART治疗中，导致双胎妊娠的最主要因素是移植2枚胚胎[6]，目前更多提倡选择性的单胚胎移植[1]，但仍有部分患者因种种原因取消新鲜胚胎移植或新鲜胚胎移植失败后仍有剩余胚胎，选择接受FET。此时，考虑到患者的心理、要求及费用问题，为提高临床妊娠率，很多中心会选择给这部分患者移植2枚胚胎，于此同时，也提高了双胎妊娠率。为更好地评估移植2枚胚胎后获得双胎妊娠的风险以及获得单胎妊娠的可能，本研究探索了在FET周期中移植2枚第3天优质胚胎后获得单胎妊娠的影响因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象以2017年1月至2019年10月于河南省人民医院生殖中心接受FET治疗并获得临床妊娠的患者为研究对象。纳入标准：FET周期中移植2枚第3天优质卵裂期胚胎且获得临床妊娠；优质胚胎为卵裂球数目7～9个，胞质均匀，形态规则，碎片少于10%。排除标准：患者夫妻双方任意一方有染色体异常；存在子宫畸形、宫腔粘连、子宫内膜息肉、子宫腺肌症等疾病；有子宫内膜结核病史；有输卵管积水或宫腔积液；反复种植失败，接受3次及以上胚胎移植(包括新鲜胚胎移植和FET)，每次植入1或2枚优质胚胎而未获临床妊娠)；获得单卵双胎的患者。根据纳入排除标准共纳入1 214个周期，根据孕囊个数分为两组，1个孕囊为单胎妊娠组(A组，705个周期)，2个孕囊为双胎妊娠组(B组，509个周期)。

1.2 治疗方法

1.2.1促排卵方案 卵巢刺激方案主要包括早卵泡期长效长方案、黄体中期短效长方案、拮抗剂方案、高孕激素状态下促排卵治疗(progestin-primed ovarian stimulation，PPOS)方案及微刺激方案，按照河南省人民医院生殖中心IVF/卵胞浆内单精子注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)常规进行。

1.2.2内膜准备 (1)自然周期：适用于月经正常、排卵规律、既往检查内膜厚度形态正常的患者，在优势卵泡排卵后第3天移植卵裂期胚胎。(2)人工周期：包括激素替代周期和降调节后激素替代周期。①激素替代周期：适用于所有人群，尤其是月经不规律、排卵障碍及子宫内膜过薄的患者，在月经第2～3天给予戊酸雌二醇片(Bayer Vital GmbH，国药准字H20120369)，每次2～3 mg，每日2次，根据子宫内膜厚度调整用量，最大剂量为每次4 mg，每日2次，根据既往子宫内膜厚度情况，转化内膜[地屈孕酮片(Abbott Healthcare Products B.V.，国药准字H20130110)，每次10 mg，每日2次，口服给药，联合黄体酮阴道缓释凝胶(MERCK SERONO LIMITED，国药准字H20140552)，每次90 mg，每日1次，阴道给药]，转化后第4天移植卵裂期胚胎。②降调节后激素替代周期：适用于孕酮(progesterone，P)水平高、多囊卵巢综合征患者，在月经周期第2～3天肌内注射注射用醋酸曲普瑞林(Ipsen Pharma，国药准字H20090274) 3.75 mg，注射后第14天，当达到降调标准时给予戊酸雌二醇片，后根据个人既往子宫内膜厚度情况，转化内膜(地屈孕酮片，每次10 mg，每日3次，口服给药，联合黄体酮阴道缓释凝胶，每次90 mg，每日1次，阴道给药)，转化后第4天移植卵裂期胚胎。

1.2.3黄体支持 从转化内膜日开始，移植后第14天查血人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)≥50 IU·L-1，则继续用药至移植后第35天开始逐渐减药。

1.2.4胚胎复苏及移植 所有胚胎均采用玻璃化冷冻与快速复温法复苏。

1.2.5妊娠判断 胚胎移植后第28天行阴道超声检查，提示子宫内有孕囊者定义为临床妊娠。

2 结果

2.1 两组患者基础资料比较A组女方年龄、男方年龄、卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)基础值高于B组(P<0.05)，两组体质量指数(body mass index，BMI)、不孕年限，基础黄体生成素(luteinizing hormone，LH)、基础雌二醇(estrogen，E2)、基础P、抗米勒管激素(anti-müllerian hormone，AMH)、基础窦卵泡个数等相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组基础资料比较

2.2 logistic回归分析结果以单胎妊娠为因变量，将单因素分析差异有统计学意义的指标(女方年龄、男方年龄、基础FSH)以及可能影响妊娠的因素(女方BMI、移植日子宫内膜厚度)纳入多因素logistic回归分析，结果显示女方年龄、基础FSH、女方BMI是单胎妊娠的独立影响因素(P<0.05)。见表2。

表2 影响单胎妊娠的多因素logistic回归分析

2.3 不同年龄单胎妊娠的影响因素分析将所有患者按女方年龄分为两组，<35岁组及≥35岁组，分别分析两组患者单胎妊娠的影响因素。

2.3.1<35岁女性单胎妊娠的影响因素 多因素logistic回归分析未发现<35岁女性单胎妊娠的影响因素。见表3。

2.3.2≥35岁组单胎妊娠的影响因素 多因素logistic回归分析显示女方年龄是≥35岁女性单胎妊娠的独立影响因素(P=0.018，OR=1.241)。见表4。

表3 <35岁女性单胎妊娠的多因素logistic回归分析

表4 ≥35岁女性单胎妊娠的多因素logistic回归分析

2.4 不同BMI女性单胎妊娠的影响因素将所有患者按BMI分为两组，<24 kg·m-2组和≥24 kg·m-2组，分别分析两组患者单胎妊娠的影响因素。

2.4.1BMI<24 kg·m-2女性单胎妊娠的影响因素 女方年龄(P=0.010，OR=1.081)、基础FSH(P=0.046，OR=1.054)是BMI<24 kg·m-2女性单胎妊娠的影响因素。见表5。

表5 BMI<24 kg·m-2女性单胎妊娠的多因素logistic 回归分析

2.4.2BMI≥24 kg·m-2女性单胎妊娠的影响因素 多因素logistic回归分析未发现BMI≥24 kg·m-2女性单胎妊娠的影响因素。见表6。

表6 BMI≥24 kg·m-2女性单胎妊娠的多因素logistic 回归分析

3 讨论

影响患者ART治疗后成功妊娠最重要的因素是胚胎和子宫内膜，胚胎的形成需要女方卵子与男方精子的结合，而影响胚胎的潜在因素多且复杂，如男女方年龄、BMI、生活习惯、职业因素等。本研究虽选择移植的都是优质胚胎，但胚胎的发育潜能仍有差异。对A组与B组进行的单因素分析显示，两组女方年龄、男方年龄及基础FSH水平差异有统计学意义，另根据既往研究，移植日子宫内膜厚度及BMI也会影响临床妊娠率[7-8]。因此，本研究进一步将以上因素纳入多因素logistic回归分析。有研究发现，随着年龄的升高，胚胎质量及发育潜能均有所下降[9]。一项纳入372个FET周期的研究显示，女方年龄、基础FSH水平是临床妊娠的关键影响因素[10]，Kassab等[11]也发现新鲜IVF/ICSI周期前的血清FSH水平与FET周期临床妊娠率呈负相关。一项研究纳入1次移植2个胚胎的2 970个周期，其中FET周期986例，发现在FET周期中女方年龄低是双胎妊娠发生的高危因素[12]。本研究发现B组女方年龄和基础FSH水平低于A组，与上述研究结论一致，进一步对年龄进行分组分析，结果显示<35岁组中年龄对单胎妊娠与双胎妊娠无影响，而≥35岁组中女方年龄是单胎妊娠的影响因素，即年龄对单胎妊娠的影响在高龄孕妇中更显著，在这部分患者中，可酌情移植2枚胚胎，发生单胎妊娠的可能仍较大[13]。有研究显示男方年龄不会影响胚胎质量及妊娠率[14]，与本研究结果一致。

在FET周期中，选择2枚优质胚胎移植后，在获得临床妊娠的患者中，部分患者为单胎妊娠，部分患者为双胎妊娠，这些患者的胚胎中至少有1枚着床在子宫中，说明其子宫内膜在合适的种植窗。子宫内膜厚度是移植前测量的指标之一，有研究报道当子宫内膜厚度保持在8.7～14.5 mm范围内时，可获得最佳的活产率，如果子宫内膜太薄或太厚，妊娠率、活产率均将降低[7]。Ma等[15]发现随着子宫内膜的增厚，临床妊娠率升高，且双胎妊娠可能与子宫内膜增厚有关。本研究单因素及多因素分析均显示，移植日子宫内膜厚度不是单胎妊娠的影响因素，可能由于纳入的患者均为临床妊娠的患者，整体内膜条件较好。另外，也有研究发现子宫内膜长度及胚胎植入深度(子宫底内膜表面与导管尖端的距离)也可作为ART成功的预测指标[16-17]，这些指标对于双胎妊娠是否有影响，还有待进一步研究。

超重是指BMI≥24 kg·m-2，肥胖是指BMI>28 kg·m-2，肥胖可通过影响患者体内脂肪酸水平及卵子卵泡液的环境，影响ART助孕的临床结局[18-19]。有研究报道，超重及肥胖的患者临床妊娠率会有所降低[8]，也有研究报道肥胖不影响患者的妊娠率，但肥胖患者的胚胎质量较差，流产率高[20]。本研究中多因素logistic回归分析提示BMI对单胎妊娠有影响，对BMI进行分组分析，BMI<24 kg·m-2组中女方年龄、基础FSH是单胎妊娠的影响因素，即在正常或偏瘦的女性中单胎妊娠主要与年龄、基础FSH相关，而在BMI≥24 kg·m-2组中未发现影响单胎妊娠的因素，可能超重与肥胖对妊娠的影响更大。因本研究为单中心研究，还需多中心大样本数据进一步验证。

综上所述，在FET周期移植2枚第3天优质卵裂期胚胎时，年龄较大、基础FSH水平较高、BMI较大的女性更易获得单胎妊娠。对于年龄<35岁且无其他有助于单胎妊娠的因素时，可考虑移植1枚优质胚胎以减少双胎的发生。年龄≥35岁及BMI<24 kg·m-2的患者，获得单胎妊娠与年龄有关。