李文永，薛 胜，张家俊，陈志军，王成勇，代昌远，关 翰，李庆文

(蚌埠医学院第一附属医院泌尿外科,安徽 蚌埠 233000)

上尿路尿路上皮癌(upper urinary tract urothelial carcinoma,UTUC)是泌尿系统较常见的恶性肿瘤，包括肾盂癌和输尿管癌，研究数据显示我国肾盂癌和输尿管癌发病率占全部尿路上皮癌的9.6%～29.9%[1]，高于欧美国家报道数据(5%～10%)[2]。根治性患侧肾、输尿管全段加膀胱袖套状切除术是UTUC标准治疗手术方式[2]，国内传统手术多采用经后腹腔途径联合下腹部切口,该术式需二次变换手术体位，手术创伤较大。我们在开展传统经后腹腔镜途径同时，采用改良体位完全经腹腔途径的肾盂输尿管癌根治术，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016-03—2020-03月蚌埠医学院第一附属医院收治的78例因肾盂癌或输尿管癌行腹腔镜根治术患者的围术期及随访资料，73例因无痛肉眼血尿入院，2例因肾绞痛入院，3例因体检发现肾积水入院。38例患者行经腹腹腔镜下患侧肾、输尿管全段加膀胱袖套状切除术(A组)，其中男27例，女11例；年龄45～79岁，平均61岁；肾盂癌28例，输尿管癌10例；左侧17例，右侧21例。40例患者行后腹腔镜下患侧肾+输尿管切除+开放膀胱袖套状切除术(B组)，其中男25例，女15例；年龄41～76岁，平均62岁；肾盂癌16例，输尿管癌24例；左侧29例，右侧11例；1例患者患侧既往行开放腹部手术史(阑尾切除术)。术前完善泌尿系CT(平扫+增强)、静脉尿路造影及膀胱检查，双肾GFR测定评估健侧肾功能无明显异常，排除严重心肺功能不全、肾功能不全、凝血功能异常等相关手术禁忌。

患者及家属知晓手术方案及风险，同意并签署知情同意书。本研究经医院伦理学委员会审核同意。

1.2 手术方法

A组：术前留置尿管，排空尿液后灌注吉西他滨1.2g并夹闭尿管。采用全身麻醉，患者取健侧60～70°斜卧位；首先于脐旁腹直肌外侧缘位置逐层切开皮肤及皮下组织至腹膜层，使用气腹针或5 mm Trocar穿刺进入腹腔，建立气腹空间后更换10 mm Trocar,此通道作为观察孔及进气孔；在30°镜直视下观察腹腔脏器及肠管有无损伤，然后于锁骨中线肋缘下1～2横指置入5 mm Trocar，作为第一操作孔；于脐水平腋前线部位置入10/12 mm Trocar，作为第二操作孔；于脐与耻骨联合中点(脐下8～10 cm)处置入10/12 mm Trocar，作为第三操作孔(右侧患者于剑突下增加第四操作孔，置入5 mm Trocar,用于辅助挑肝)。首先使用第一和第二操作孔和观察孔，超声刀锐性切开结肠旁侧腹膜，左侧上至结肠脾曲，下至乙状结肠，右侧上至结肠肝曲，下至回盲部；侧腹膜打开之后将结肠推向内侧，游离腰大肌与肾周筋膜间间隙，顺输尿管或性腺血管向上寻找肾门血管，肾静脉显露后游离肾下极脂肪囊，便于掀起肾下极，于肾静脉后上方寻找肾动脉，采用血管直角钳或分离钳游离出肾动脉后使用Hem-o-lok夹予以夹闭并离断，近心段保留2枚，远心端保留1枚，然后以同样方法将肾静脉离断；肾蒂血管离断完毕后继续沿肾周筋膜游离肾及脂肪囊，肾脏完全游离后向下游离输尿管，尽量向盆腔游离；然后镜头转向盆腔，使用第二和第三操作孔，取头低脚高位，打开输尿管下段腹膜，向远端游离输尿管直至膀胱壁膨大处，打开尿管排空膀胱内尿液及灌注药，沿输尿管膀胱壁交界处做直径1.5～2cm袖套状切除，为防止膀胱黏膜回缩，边切除膀胱壁边用3-0可吸收倒刺线全层缝合，第一层缝合完毕后，使用2-0可吸收线缝合加固膀胱肌层和浆膜层；缝合结束后，将标本装入标本袋中从患侧下腹部切口取出，留置肾窝和盆腔引流管各1根。

B组：采用全身麻醉，患者取90°侧卧位，三孔法操作通道，观察孔位置选于腋中线髂前上脊1～2横指；逐层切开皮肤及皮下组织，血管分离钳向深面钝性撑开肌层及腰背筋膜，直至遇到落空感，手指伸入分离腹膜后腔隙，将腹膜推向腹侧，置入扩张气囊，注气600 mL左右；第一操作孔位于腋后线第12肋缘下(置入5 mm Trocar)，第二操作孔位于腋前线第12肋缘下(置入10 mm Trocar)。通道建立完毕维持气腹压12 mmHg,清除腹膜外脂肪后打开肾周筋膜，于肾后筋膜和腰肌之间向髂窝方向钝性分离，顺腰大肌向深面分离出输尿管，于肿瘤远端位置使用Hem-o-lok夹闭输尿管但不离断，于腰大肌深面向肾脏中极分离可见搏动隆起样结构，超声刀联合吸引器、锐性结合钝性分离出肾蒂血管，Hem-o-lok夹闭后予以离断(同A组)，继而按照根治性肾切除方法将肾脏和输尿管中上段完全游离，装入标本袋中，标本袋留置引导线，便于从下腹部切口引出。留置肾窝引流管1根，撤去操作通道，缝合切口，换平卧位，重新消毒铺巾，于患侧下腹部取6～8 cm切口，将游离肾脏及输尿管自切口拉出，沿着输尿管继续向膀胱壁游离，于输尿管膀胱交界处做直径约1.5～2 cm袖套状切除，缝合膀胱壁后留置引流管关闭切口。

1.3 观察指标

观察患者手术时间、手术失血量、术后肠道功能恢复时间、引流管拔除时间、术后住院时间、术中及术后并发症发生情况。

1.4 随访

随访采取门诊复查及电话随访方式，所有患者术后第一年每三个月复查1次，第二年每六个月复查1次，以后每年至少复查1次，复查内容包括血常规、尿常规、生化常规、腹腔及泌尿系彩超、胸片或胸部CT、膀胱镜。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 手术时间等围术期相关指标比较

2组患者均顺利完成手术，术后病理均为尿路上皮癌。A组手术时间及手术失血量均少于B组，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 围手术期相关指标比较

2.2 并发症及随访情况

2组患者术后均无明显并发症发生。随访时间6～48月，中位时间27月，随访期间A组1例患者出现膀胱内复发，B组2例患者出现膀胱内复发。

3 讨 论

3.1 手术方式的选择

根治性患侧肾、输尿管全段加膀胱袖套状切除是UTUC的标准治疗手术方式[2]，1991年Clayman首次报道了腹腔镜下肾输尿管切除手术[3]。随着医疗技术的不断提高和医疗器械的不断改进，腹腔镜手术逐渐替代大多数传统开放手术，腹腔镜下肾盂输尿管癌根治术也成为UTUC主要治疗术式[4]，但具体手术途径选择尚无统一标准，有经腹腔途径、经后腹腔途径等，国内学者报道经后腹腔途径联合膀胱电切术治疗UTUC也取得满意效果[5]。本研究是在术者有丰富开放手术经验、清晰的解剖认识及熟练的腹腔镜操作技能基础上开展的改良体位完全经腹腹腔镜肾盂输尿管癌根治术，相较于经后腹腔途径有以下优点：①患者术中无需变换体位，无需再次消毒，可节省手术时间，从而降低因手术时间延长导致的并发症发生几率；②术中操作空间大，腹腔脏器、肠管及主要血管暴露更清晰，出血量少；③手术时间短，手术切口小，术后患者疼痛减轻、恢复快，平均引流管拔除时间短、术后住院时间短。

3.2 术中关键步骤

肾蒂血管处理：大多泌尿外科医师之所以选择经后腹腔途径治疗上尿路肿瘤，主要原因是经后腹腔途径更易于显露肾动脉。本研究发现，经腹腔途径处理肾蒂血管的解剖标志更清晰，可以沿腔静脉或性腺血管找到肾静脉，在肾静脉后上方寻找肾动脉，对于比较宽大的肾静脉，肾动脉显露困难时，我们使用丝线先套扎静脉使其缩窄，从而便于肾动脉暴露。Chan等[6]使用直线切割闭合器离断肾动静脉，此方法操作简便，但是经济花费高，本研究仍使用Hem-o-lok夹分别处理动脉和静脉。

输尿管末端处理：输尿管下段处理是UTUC根治术的关键步骤，也是难点所在，目前大多术者采用经后腹腔途径切除患侧肾及输尿管中上段，然后换平卧位取下腹部切口处理输尿管下段[7]；也有学者采用截石位经膀胱电切或电凝方式处理输尿管下段[5,8]，但上述方式均需术中变换体位，耗时费力。本研究术中采用单一体位经腹腔途径先切除患者肾脏及输尿管中上段，对于输尿管下段处理，只需改变操作通道，转换镜头方向即可，无需变换患者体位。输尿管下段滋养血管丰富，超声刀锐性分离输尿管可以减少出血，游离女性患者输尿管下段时需注意子宫动脉，仔细分离后予以离断可减少出血量；当游离至输尿管膨大时继续向远端游离1～2 cm[9],便于膀胱袖套切除。

3.3 术后并发症及随访情况

大多学者认为经腹腔途径治疗UTUC会增加肠道损伤或术后肠梗阻的风险，本研究中术者均有丰富开放手术及腹腔镜手术经验，未出现肠道损伤等。本研究结果显示经腹腔途径平均术后肠道功能恢复时间稍迟于经后腹腔途径，但是差异无统计学意义。随访期间，膀胱内复发率明显低于相关文献报道数据(29.0%)[10]，可能与本研究样本量小及随访时间短有关。Xylinas等[11]研究发现输尿管下段肿瘤是UTUC根治术后膀胱内复发的独立危险因素之一，经腹途径UTUC根治术对输尿管下段骚扰较大，不能确保肿瘤完整切除和避免肿瘤播散，张亚群等[12]也认为对于输尿管下段肿瘤经腹腔途径根治术有一定局限性，需谨慎选择手术方式。本研究中输尿管下段癌患者均采取经后腹腔途径联合腹部切口方式，此外，术前均留置尿管，术中膀胱处于空虚状态，能够减少因尿液外溢引起肿瘤种植转移风险，同时术后即刻给予膀胱灌注化疗1次。对于UTUC肿瘤控制方面，我们认为：①游离输尿管时尽量减少对输尿管钳夹或牵拉，尽量于肿瘤远端提前夹闭输尿管，从而减少肿瘤细胞脱落和输尿管破损的风险；②对于输尿管下段肿瘤尤其是壁内段肿瘤，由于腹腔镜下气腹压力作用，可能会导致肿瘤细胞播散，腹部切口直视下处理输尿管更直观，可确保肿瘤完整切除，因此对于输尿管下段肿瘤或壁内段肿瘤需谨慎选择手术方式；③术后即刻膀胱灌注1次，术后配合膀胱灌注化疗和全身GC化疗可降低术后膀胱内复发几率[13]。

综上，改良体位经腹腹腔镜肾盂输尿管癌根治术是一种安全有效的微创手术方式，该术式可简化手术过程、节省手术时间，术中腹腔副损伤或术后肠梗阻并发症发生少，临床疗效满意，对于有一定腹腔镜操作基础的泌尿外科医师来说，值得借鉴。