丁爽，华潞，高鑫，吴艳，卢志南，刘盛，侯剑锋，逄坤静，徐楠，赵星，侯志辉，贾镭

1 临床资料

患者女性，58 岁，因“双下肢不对称肿胀1 年余，活动后气短20 d”入院。既往高血压病20 年。患者2 d 前就诊当地医院，超声心动图提示右心房、右心室增大，右心房内血栓。肺动脉CT 造影提示肺栓塞。给予利伐沙班20 mg Qd 抗凝治疗，建议上级医院就诊。入我院后，患者可平卧休息，血压118/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率124 次/min。D-二聚体 11.31 mg/L，N 末端B 型利钠肽原（NT-proBNP）2 374.5 pg/ml，心肌肌钙蛋白I 0.066 ng/ml。心电图提示：窦性心动过速。超声心动图显示：左心房前后径34 mm，右心房体积36 mm×46 mm，左心室舒张末期内径44 mm，右心室前后径28 mm，左心室射血分数59%，双心房血栓（图1），轻度肺动脉高压（43 mmHg）。下肢深静脉超声提示左股浅静脉、双侧胫前胫后静脉血栓形成。肺动脉CT 造影示双侧多发肺栓塞、双心房内占位（图2）。心脏MRI 示双心房、右心室多发血栓可能性大，未见强化，心肌未见明确纤维化（图3）。

图1 入院时超声心动图提示双心房血栓

图2 入院时肺动脉CT 血管造影结果

图3 入院时心肌增强MRI 结果

患者初步诊断急性肺栓塞，双心房及右心室血栓可能性大，肺栓塞风险评分简化版（sPESI）评分1分，血流动力学尚稳定，存在肌钙蛋白升高和右心功能障碍，危险分层为中-高危肺栓塞。因考虑溶栓后血栓脱落风险大，给予抗凝治疗，完善检查后尽快行外科手术。

入院期间予足量依诺肝素钠抗凝治疗，同时完善腹部超声及肿瘤全身显像除外肿瘤。11 d 后于心外科行肺动脉血栓清除+心房心室血栓清除+卵圆孔修补+下腔静脉滤器植入术，术中取出肺动脉内、双房及心室内血栓，且心室内血栓呈打结样，病理切片提示混合血栓，未见机化（图4）。……