顾森

单纯性下肢浅静脉曲张是持久从事站立工作和体力劳动人群的常见疾病，其病变范围包括大隐静脉、小隐静脉及其分支，病变浅静脉常表现为伸长、扩张和蜿蜒屈曲等。大隐静脉高位结扎及分段抽剥等手术是治疗下肢静脉曲张的可靠方法[1]。下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)属于下肢静脉曲张患者手术后最严重的并发症，如若产生DVT将诱发血栓综合征，严重致腿部溃疡、坏死，甚至引发血栓脱落引起肺动脉栓塞，导致患者猝死[2]。DVT常无特异性症状，其误诊率和漏诊率一直居高不下，因此，动态评估DVT风险，尽早识别DVT发生风险因素，并对低危及以上风险患者实施针对性防范干预，是有效降低DVT发病率，确保患者手术效果及预后的重要前提。Caprini血栓风险评估量表在DVT预防中具有显著成效，是筛选DVT高危人群最可靠的评估工具。5E康复护理模式基于Caprini血栓风险量表评估结果，通过对下肢静脉曲张术后患者实施教育、运动、鼓励、工作、评估5个维度的个性化护理干预，有助于患者健康行为的培养，从而显著降低低危及以上风险患者DVT发生率，全面提升其生活质量，有效保障临床护理质量与安全[3]。我院血管外科通过对140例下肢静脉曲张术后患者实施5E康复护理干预，取得较好临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年11月至2019年11月南阳市中心医院血管外科住院治疗的下肢浅静脉曲张手术患者140例。本研究符合赫尔辛基宣言，并通过医院伦理审查。纳入标准：经体格检查、静脉造影检查、静脉超声等检查确诊，符合单纯性下肢静脉曲张诊断标准；下肢静脉曲张为CEAP分期C2级及以上，接受高位结扎剥脱术联合腔内微波治疗；下肢深静脉通畅，瓣膜功能良好；患者知情自愿参与，临床资料完整。排除标准：认知功能障碍、意识不清醒、深静脉瓣膜功能不全；合并心肝肾等重要脏器功能不全或脑梗死等凝血功能异常；Caprini风险评分＜2分。按收治的顺序，分为对照组和观察组，每组各70例。对照组男40例，女30例；年龄20～66岁，平均年龄(45.6±11.0)岁；CEAP分期：C2级11例，C3级18例，C4级29例，C5级5例，C6级7例；单侧肢体静脉曲张42例，双侧肢体静脉曲张28例。观察组男45例，女25例；年龄22～65岁，平均年龄(46.0±10.4)岁；CEAP分期：C2级9例，C3级16例，C4级31例，C5级8例，C6级6例；单侧肢体静脉曲张38例，双侧肢体静脉曲张32例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法 对照组实施常规护理。术前完成胸片、血生化、心电图、尿常规等各项常规检查，局部感染症状显著者遵医嘱抗生素治疗；术后严密观察患肢皮肤温度与血运状况、动脉搏动、疼痛、肿胀等，遵医嘱心电监护、吸氧、使用梯度压力弹力袜(GCS)和间歇充气压力泵(IPC)等。注意健康教育，包括保持皮肤清洁，合理卧位，预防压疮；病情稳定后适时将患肢抬高于心脏平面20～30 cm，并进行下肢被动运动及局部肌肉按摩等简化健康训练；术后24 h协助患者下床活动，避免跷二郎腿、盘腿坐等不良生活习惯。

观察组在常规护理基础上，实施5E康复模式干预。

1.2.1 导入Caprini模型，构建DVT风险分级预警防控体系 Caprini风险评估量表涉及静脉血栓栓塞症病史，近期手术等40个DVT危险因子。总分低于1分属于低危患者，1～2分为中危患者，3～4分为高危患者，超过5分属于极高危患者。构建责任护士—主管护师—护士长三级DVT风险预警防控网。Caprini模型风险评估时机：入院后4 h、术后1 h及术后第1、3、5、7天各评估1次，患者病情变化时随时评估。评估结果均在当天16：00前上报主管护师，并在患者一览表上注明相应预警级别。主管护师对分管患者存在的问题进行归纳分析，每日病情进行严格班-班交接。每周对病历质控，对风险等级改变及有DVT中高度危险者，将其相关信息上报护士长，并分析总结其潜在风险因素，及时提出解决措施，持续追踪干预效果。护士长对汇总问题及解决方案进行把关，进一步修订和完善后续改进措施。入院时Caprini风险评估评分≥3分或已存在血栓栓塞者，要求家属签署预防DVT知情同意书，启动病区血栓应急预案干预，并于评估结束后6 h内将患者信息上传本院护理高危警报系统。

1.2.2 根据DVT风险预警评估结果，实施5E康复模式干预方案 ①鼓励。积极与患者及家属沟通，利用手机微视频、图片、健康手册等途径介绍病因、抗凝治疗、GCS使用方法与意义、疾病预后，解释早期预防性康复及理性情绪可显著降低DVT风险，促进疾病恢复，强化患者遵医治疗依从性。全面了解患者心理状态及情感需求，通过抚慰、暗示疗法、移情等方式鼓励其勇于表达内心不良情绪，责任护士耐心倾听，与患者感同身受，协同探求根源，特异性开导、解释，通过握手、眼神反馈、微笑等肢体语言适时表达对患者的充分理解与尊重，协助患者消除不良行为内在动机。及时满足患者合理化生活需求，适时强化情感支持，引导患者通过读书看报、意念分散、音乐倾听，分散对疾病的过度注意，提高痛阈，缓解术后疼痛与不良情绪。倡导同伴互助，建立病友交流圈，以术后康复较好病友为榜样，给予患者正面鼓励，引导患者保持乐观心态，与病友积极交流围术期自护经验，共同进步与康复，促使病友间产生同理心和疾病归属感，以同伴教育提升治愈信心。注重亲情与社会支持，鼓励家属尽可能多陪伴患者，理解、宽容、关爱患者，消除其自卑、焦虑、抑郁心理。术后穿戴GCS或足底静脉泵压迫治疗可能存在不适感受，告知患者这是正常现象，纠正其错误认知，鼓励患者克服困难、坚持、加油，以肯定式语言激励患者只要能严格遵医治疗，必将战胜疾病，提高其自我存在感，促使患者基础预防、物理预防、药物预防及自我症状管理等形成正确习惯并得以持续。②教育。根据患者年龄、病情、文化背景的不同，制定个性化健康教育计划。每日晨晚间护理结束时，责任护士以小讲座、个体访谈、宣传手册等方式对患者实施一对一健康宣教，普及下肢静脉曲张相关疾病知识、术后DVT防范技巧、术后功能锻炼方法、个人生活保健常识，15～20 min/次，直至出院。护士每天对患者DVT相关知识的掌握度进行总结，第2天宣教前，先要求患者复述前1天的内容，确定患者掌握后方可继续宣教新内容，使患者深刻理解术后严格遵医治疗的必要性，构建预防DVT认知威胁。邀请患者及家属加入专属微信群，每日18：00组织患者及家属通过微信平台循环收看基于Green理论防范DVT视频，观看结束4 h内将反思感受上传至群内，指导病友们讨论互助，针对患者对预防知识的掌握程度，护士再次强化指导。每周定期通过微信、Email、QQ等社交工具进行健康知识推广，如微信公众号定期推送疾病注意事项、交流圈不定期分享最新DVT防范技巧小视频等。邀请患者及家属共同参与制定术后康复计划(共12周)，包括早睡早起、均衡营养(宜清淡饮食，禁食牛羊肉)、准确服药(中危患者术后12 h腹部皮下注射低分子肝素钙2 200～2 500 IU，每12 h应用1次，直至下床活动为止。抗凝治疗期间避免碰撞、摔跌等任何诱发皮肤损伤活动。刷牙时使用软毛牙刷，每日密切观察是否有出血倾向，定时监测患者凝血功能，避免严重出血。高危及以上患者遵医嘱术后4 h内使用低分子肝素钙预防，同时联合应用利伐沙班治疗，2.0 mg/次，2次/d，连续5 d)、戒烟限酒、功能锻炼方法等。教育患者适当增加温水摄入量，2 000～3 000 mL/d，预防血液浓缩，减少对血管内膜损伤。每日定时定位测量肢体周径，肢体疼痛或肿胀明显时，及时松解加压包扎，缓解症状。鼓励患者每日书写功能锻炼和健康行为日记，激发自我潜能，克服懒惰、枯燥等降低功能锻炼依从性的不良因素，鼓励家属多陪伴监督，促使患者正视自己的努力，增强自我效能。通过手机视频、床旁示教等方式强化患者对功能锻炼、GCS使用、健康行为培养等知识的认知掌握，促进患者知觉收益，鼓励患者坚持良性生活方式培养、肢体功能锻炼的依从性，坚定遵医治疗能防范DVT、改善预后的信念。③运动。依据DVT风险预警评估结果，制定个性化分级康复运动锻炼计划。低危患者：术后卧床期间足部旋转及屈伸活动训练，术后6 h下床活动，使用弹力绷带或弹力袜，避免久站久坐，劳逸结合，根据病情增加活动量。中危及以上患者：术后去枕平卧，小枕垫高下肢高出心脏平面35 cm，膝关节屈曲20°～30°。协助患者进行趾间关节活动(趾间关节背伸和跖屈运动)，每个动作重复10次，锻炼3次/d，15～20次/min。每4 h动态观察皮肤肿胀程度1次。全麻术后1 h内行踝泵运动。硬外麻术后患者待患肢运动感知觉恢复后，术后6 h内指导家属每小时进行被动股四头肌舒缩、踝泵运动5 min(屈伸动作：轻缓勾脚尖10 s后，下压脚尖至最大限度保持10 s；绕环动作：以踝关节为中心，足趾360°环转活动)，6 h后维持床面与平面夹角45°，鼓励患者定时更换卧位，伸膝关节、抬腿，并自行加强主动踝泵操训练，15 min/次，5～7次/d。协助患者室内慢走10～15 min，强调“清醒1 min—发呆3 min—缓缓坐起2 min”之起床三部曲，避免体位性低血压。病情稳定后，转至走廊慢走20 min/次，步行不少于200步，3次/d，逐步延长活动时间及距离。④工作。培养患者生活独立自理能力，如独立完成洗漱、吃饭、清洁、穿衣、入厕等日常活动，降低依赖他人的意识。鼓励患者勇于自我开展患肢功能训练，掌握GCS穿戴时间及方法。中危患者术后3 d弹力绷带加压包扎患肢，术后第4天拆除弹力绷带后每日晨起穿戴，睡前脱去，至少穿12周；高危组在中危组基础上，加用足底静脉泵压迫12～15 min/次，1次/d，治疗结束后继续穿戴中级压力以上的GCS，积极练习自我监测足趾感觉和足背动脉的技巧，培养愉悦身心的兴趣爱好。患者自我能力恢复良好后，适当参与社会工作和家务劳动，提升其生活中的自我价值及社会家庭使命感。⑤评估。为患者建立健康档案，包括个人基本信息、系统健康评估、随访记录等。密切观察下肢静脉栓塞的变化，加强饮食、排便、生命体征等方面监测，定期对患者心理情绪、运动能力、生存质量及生活自我管理能力进行动态评估，并根据病情变化及时调整康复计划。每2周检测康复指标1次，对康复效果欠佳者，从康复计划和干预措施落实程度上分析问题，探明原因，并特异性完善相关康复护理计划，保障康复质量持续改进。

1.3 观察指标 ①术后6周门诊复查，记录术后出血发生情况和DVT发生率，观察两组患者首次下床活动时间、皮下水肿等症状改善情况。②术后6周，自制血管外科护理质量调查问卷评价两组患者的护理满意度，问卷Cronbach’sα系数为0.901，信效度良好。满分100分，总计20个条目，每个条目赋予1～5分，其中不满意为＜60分，61～75分为一般，76～85分为比较满意，86～100分为非常满意。问卷现场发放，护士指导患者现场填写并回收，有效回收率100%。③分别采用一般自我效能感量表(GSES)、焦虑自评量表(SAS)评估两组的自我效能和焦虑情绪。GSES得分与自我效能水平呈正比，SAS得分越低表明焦虑情绪越轻[4]。

1.4 统计学处理 使用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理。计数资料以率表示，行χ2检验，计量资料以(±s)表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者DVT发生情况比较 术后6周，对照组患者DVT发生率为11.43%(8/70)，观察组患者DVT发生率为2.86%(2/70)，差异有统计学意义(χ2＝3.876，P＝0.049)。

2.2 两组患者术后出血发生情况比较 观察组浸透敷料的出血、切口出血、皮下血肿的发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者术后出血发生情况比较[n(%)]

2.3 两组患者临床症状改善情况比较 观察组患者皮下水肿消失时间、溃疡面消失时间、术后疼痛时间、小腿麻木感消失时间、首次下床活动时间均低于对照组，差异有高度统计学意义(P＜0.001)，见表2。

2.4 两组患者GSES评分和SAS评分比较 术后6周，观察组GSES评分高于对照组，SAS评分低于对照组(均P＜0.001)，见表3。

2.5 两组患者护理满意度比较 观察组患者总体满意度为98.57%明显高于对照组患者70.00%，差异有高度统计学意义(P＜0.001)，见表4。

表2 两组患者临床症状改善情况比较(±s)

表2 两组患者临床症状改善情况比较(±s)

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表3 两组患者GSES评分和SAS评分比较(±s) 单位：分

表3 两组患者GSES评分和SAS评分比较(±s) 单位：分

注：GSES＝一般自我效能感量表，SAS＝焦虑自评量表。

组别 例数 GSES评分 SAS评分干预前 干预后 干预前 干预后观察组 70 18.45±2.15 30.20±3.02 54.40±3.15 38.50±2.70对照组 70 18.40±2.18 22.10±2.80 54.45±3.10 49.50±2.90 t值 0.137 16.456 0.095 23.227 P值 0.892 ＜0.001 0.925 ＜0.001

表4 两组患者护理满意度比较[n(%)]

3 讨论

DVT是下肢静脉曲张术后患者围术期死亡的重要因素，对患者临床结局有关键性影响。下肢静脉曲张术后患者因肢体疼痛不能活动致静脉内膜损伤、肢体静脉血流缓慢，加之手术创伤促使凝血因子代偿性释放致血液高凝状态、止血药应用、肥胖等因素，易诱发DVT的发生[5]。Caprini评估模型是预测血管外科患者下肢DVT发病风险精准度最高的评估工具，其通过及时识别DVT发生的危险因素，科学有效地实施风险评估，并根据不同的风险级别采取分级预防措施，从而有效降低下肢静脉曲张术后患者DVT的发生率。5E康复护理干预基于DVT风险预警评估结果，通过教育、运动、鼓励、工作、评估5个环节系统性管理流程，全面提升下肢静脉曲张术后患者对疾病认知和自我监测病情能力，指导其熟练掌握机械预防、药物预防和运动干预等相关防范DVT措施[6]，可显著降低因抗凝不足引起DVT的发生，又避免因过度抗凝致出血倾向的发生，有效改善患者下肢血液循环，增进其自我管理疾病水平。“鼓励”和“教育”干预中，针对多数患者缺乏对下肢静脉曲张病因及其并发症知识了解，且症状影响美观，患者负面情绪严重现状，通过护士澄清、视频指导、开放性问答等多途径持续抗凝教育过程，强化患者对疾病基本知识、治疗过程及术后并发症预防等健康知识掌握程度。通过多元化情感支持，鼓励、指导患者积极应对疾病，使患者在激励正向的环境中自我反思预防DVT行为改变的承诺与动机，缓解患者不良情绪，提高疾病认知，增进术后康复信心。“运动”干预中，依据DVT风险预警评分结果[7]，评估患者运动耐力，邀请其及家属参与制定个性化分级康复运动计划，并指导患者遵医用药，合理膳食，从而促进其有效恢复。康复运动计划主要为早期分级功能锻炼，提高膝关节及足踝部主、被动运动，利于显著改善股静脉血液循环状况，预防DVT等不良反应发生。“工作”干预中，鼓励患者独立完成日常生活活动，利于快速恢复其生活自理能力，同时指导患者正确掌握用药、自我穿戴GCS、自我护理、情感放松等技能，有助于增强患者自我效能感，提高其自我管理能力。指导患者参与适当家务劳动及工作，满足了患者被关怀及被承认的心理需求，使患者坚信自我价值感及改变健康不良行为的自我管理能力，增加社会使命感[8]，提高自我承认度及个体自豪感，利于患者主动采取改善下肢血液循环的行为，增进治疗依从性，夯实对疾病良好转归及快速回归社会的希望和自信心。“评估”干预中，建立个人健康档案，定期评估患者的心理情绪、运动能力、生存质量及生活自我管理能力，并及时调整康复计划，利于保障患者康复质量持续稳步改进，对促进患者预后有重要意义[9]。本研究中，对照组DVT发生率为11.43%高于观察组发生率2.86%，差异有统计学意义(P＜0.05)，同时观察组浸透敷料出血、切口出血、皮下血肿发生率均低于对照组，临床症状改善情况优于对照组(均P＜0.05)，提示5E康复模式预防下肢静脉曲张术后DVT效果较好，有助于优化患者躯体功能及临床症状，降低术后并发症，加速康复进程。此外，观察组GSES评分高于对照组，SAS评分低于对照组，护理满意度更高，表明5E康复模式更有助于改善下肢静脉曲张术后患者健康行为及自我效能感，增强患者对疾病的正确认知及对相关知识的掌握，纠正负性情绪，激发最大潜能，改善遵医依从性，患者接受度更高[9]。

5E康复模式从生理、情感、社会等方面多维度增强临床护理对治疗的支持，构建促进下肢静脉曲张术后患者医疗、护理、康复的新型循环整体护理模式，可显著提升患者生理与生活运动功能，实现患者心理与躯体的双重舒适，明显减少DVT发生和出血发生率，进一步增强其自理能力及自我效能感，有效避免了术后不良事件的发生[10]，对发生血栓高危者早期预防效果较好，护理满意度更高，改善患者预后结局更好。