杨庆琪 刘芳 李园园

银屑病是一种有遗传背景，同时由环境因素等多因素诱发的慢性免疫介导的炎症性皮肤疾病，以局部和全身炎症为特征，患者存在不同程度的先天免疫紊乱和免疫系统的破坏，其发病机制尚未阐明，发病涉及多种免疫细胞，包括血小板数量及功能的异常[1]。

近年来血小板数量和功能的变化在免疫相关性炎症性疾病中的意义日益受到重视，我们对70例银屑病和70例正常对照者外周静脉血中的血小板相关参数进行了检测和分析，以探讨血小板参数在银屑病患者中的变化和意义。

1 材料与方法

1.1 材料来源

1.1.1 病例组 选取2013年1月至2014年12月来空军特色医学中心皮肤科门诊就诊的银屑病患者。排除标准：近6个月系统使用过激素、免疫抑制剂和维A酸制剂的银屑病患者。共70例银屑病患者入选。

1.1.2 对照组 来源于同期空军特色医学中心体检中心，为排除性别和年龄因素对检测结果的干扰，70例正常对照者与70例银屑病患者在性别和年龄方面进行匹配(年龄范围±1岁以内)，正常对照者血脂、肝功能、肾功能检查均正常，既往及体检时排除银屑病、糖尿病、遗传性高脂血症、甲状腺疾病、高尿酸血症、慢性阻塞性肺疾病、高血压、冠心病、脂肪肝、胆胰疾病、结缔组织病和良恶性肿瘤等。

1.1.3 两组资料一般情况 银屑病患者70例，其中男49例，女21例；年龄20～58岁，平均年龄(34.6±10.3)岁；平均体重指数(BMI)(22.4±2.6)kg/m2；平均银屑病皮损面积与严重程度指数(PASI)(20.2±12.8)；其中银屑病进行期53例，静止期14例，消退期3例；寻常型58例，特殊型12例(包括脓疱型4例，红皮病型5例，红皮病合并关节病型2例，脓疱型合并关节病型1例)。正常对照者70例，男49例，女21例，年龄21～57岁，平均年龄(34.7±10.1)岁，BMI(23.5±4.0)kg/m2。两组间年龄和性别已配对，年龄经t检验，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组BMI比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.1.4 标本来源 分别采集银屑病患者、正常对照者空腹静脉血2 mL，注入一次性真空采血管中(EDTA-K2抗凝)，混匀后立即送检。

1.2 血小板参数测定 采用日本Sysmex XE-2100全自动流式血细胞分析仪及其原装配套试剂和质控品，测定淋巴细胞计数(LC)、嗜中性粒细胞计数(NC)、血小板各参数指标：包括血小板计数(PLT)、血小板压积(PCT)、血小板平均体积(MPV)、血小板分布宽度(PDW)，在2 h内测定完毕，并计算血小板/淋巴细胞比值(PLR)。

1.3 统计学分析 采用SPSS22.0软件进行数据分析。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。计量资料符合正态分布用(±s)表示，不符合正态分布用中位数(上四分位数P25，下四分位数P75)表示，两组间比较采用成组t检验，Mann-Whitney检验。所有检验均为双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 银屑病组与正常对照组外周血中各参数比较 PLT、中性粒细胞与淋巴细胞比率(NLR)、MPV、PDW、NC银屑病组与正常对照组之间差异有统计学意义(P＜0.05)，提示这5个指标与疾病相关，其中PLT、PDW、NC在银屑病患者中明显升高，MPV在银屑病患者中明显下降，见表1。

2.2 银屑病不同分期组与正常对照组外周血中各参数比较 MPV与银屑病本病相关，与正常对照组相比，差异有统计学意义(P＜0.05)，但进行期与静止消退期相比，差异无统计学意义(P＞0.05)，可以认为MPV两个指标在疾病不同阶段无明显差异；而进行期组与对照组、进行期组与静止消退期组两两比较，PDW差异均有统计学意义(P＜0.05)，提示PDW有可能是提示疾病活动性的指标；PDW升高提示疾病的活动性。NLR、PCT和NC在进行期与正常对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，而在银屑病两个不同阶段差异无统计学意义(P＞0.05)，提示这两个指标与疾病活动性有关，进行期PCT、NLR、NC低于静止消退期，PCT、NLR、NC的降低预示疾病的进展，见表2。

2.3 银屑病不同分型组与正常对照组外周血中各参数比较 对于特殊型银屑病(红皮病型、脓疱型、关节型)患者的PLT、PLR、NC明显高于寻常型组和正常对照组，且差异有统计学意义(P＜0.05)。寻常型和特殊型的MPV、PDW与正常对照组相比，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但寻常型与特殊型两组相比差异无统计学意义(P＞0.05)，说明上述2个指标与银屑病相关，但不同类型之间差异无统计学意义，其中病例组MPV低于对照组，病例组PDW高于对照组。对于PCT，寻常型低于对照组、特殊型高于对照组，且寻常型组与对照组差异有统计学意义，寻常型与特殊型之间差异有统计学意义，但特殊型与对照组之间差异无统计学意义，考虑与特殊型样本量较小造成的偏倚有关，见表3。

2.4 银屑病皮损不同严重程度组与正常对照组外周血中各参数比较 PLT、LC、PLR、PCT在轻中度、重度、对照组之间差异均无统计学意义(P＞0.05)。MPV和PDW在轻中度组与对照组、重度组与对照组两两比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，但轻中度组与重度组之间差异无统计学意义(P＞0.05)，提示银屑病患者MPV和PDW均较正常人低。NC和NLR在重度与对照组、轻中度与重度组两两比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，NC和NLR可以提示疾病的严重程度，且随病情严重程度而升高，见表4。

表1 银屑病组与正常对照组外周血中各参数比较

表2 银屑病不同分期组与正常对照组外周血中各参数比较

表3 银屑病不同分型组与正常对照组外周血各参数比较

表4 银屑病皮损不同严重程度组与正常对照组外周血各参数的比较

续表4 银屑病皮损不同严重程度组与正常对照组外周血各参数的比较

3 讨论

银屑病的全基因组研究发现，免疫相关基因的改变与免疫系统固有免疫(又称非特异性免疫)和适应免疫(又称特异性免疫)的失调有关。这种失调与引起全身炎症的途径相互作用是目前活跃的研究领域[2-3]。

目前针对银屑病的研究以局部炎症和全身炎症两个方面为主。局部炎症相关的研究发现其角质形成细胞、树突状细胞和其他先天性免疫系统功能有异常。银屑病皮损的组织病理中可见，T淋巴细胞和中性粒细胞浸润损伤[4-5]，表皮和真皮可见中性粒细胞的浸润，典型皮损可见Kogoj或Munro微脓疡，提示中性粒细胞、淋巴细胞在银屑病的发展中起着至关重要的作用[6]。有研究表明，银屑病皮损中的中性粒细胞等可分泌和表达IL-8、NAP-2、NAP-3等[7-9]。全身炎症相关的研究发现，银屑病是一种与心血管疾病相关的全身炎症性疾病，最近的研究表明银屑病患者存在亚临床全身性炎症，这与一系列的共病有关，包括代谢性疾病，如糖尿病和心血管疾病。在多达7%～26%的银屑病患者中观察到的关节炎也可反映全身炎症情况。人们希望有一种简单的方法来客观地评估银屑病疾病的炎症情况、疾病的严重程度，而且可以评估疗效[10]。

尽管炎症在银屑病的发病机制中起着至关重要的作用，而且人们对白介素、细胞因子和血清自身抗体的认识也在迅速增长，但仍有必要为银屑病的诊断和严重程度确定更好的标志物。目前相关的工具有银屑病皮损面积与严重程度指数(PASI)和银屑病全球评估(PGA)评分，它们主要基于病史和查体[11-12]，主观性比较强，因此，临床上迫切需要一种能够客观、准确、简单、低成本的评价指标，因此我们对包括PLT、PCT、PDW、MPV、NLR、PLR等在内的外周血指标与银屑病的存在和临床严重程度之间的关系进行了研究和分析。其中，NLR是一种评估白细胞数量的指标，虽然确切的致病机制尚不清楚，但已被证实参与了包括银屑病、类风湿性关节炎、COPD在内的等几种慢性炎症性疾病的发病机制，同时在评估上述几类疾病的临床严重程度和预后方面有临床意义[7-8，13-14]。

血小板是主要从骨髓成熟的巨核细胞浆解脱下来的具有生物活性的小块胞质，血小板有修复血管内皮细胞、维护血管壁完整性的作用。血小板的止血功能与血小板的粘附、聚集、释放等生理特性密切相关，激活的血小板在生理性止血过程中起重要作用，在病理状态下则参与血栓形成过程。血小板的数量和体积一方面反映骨髓中巨核细胞的增生、代谢及血小板生成的情况，另一方面也显示循环中血小板的年龄，与血小板超微结构和功能密切相关。PLT、PCT、MPV和PDW是反映血小板功能的血液细胞学重要指标。PCT是一个不恒定的参数，是PLT与MPV的乘积，反映了单位容积的全血中血小板体积所占的比例，与血小板数量和体积有关，故临床上往往将PDW与PLT、MPV这3个指标综合起来观察其临床意义。由于银屑病患者存在不同程度血管内皮损伤，且随着病情的发展，血管内皮损伤逐渐加重，血小板释放明显增加[15]。近年来的研究证明，血小板多项参数在银屑病患者中均有不同的变化，尤以PLT、MPV及PDW的变化最为突出。关于年龄与血小板的关系，申玉璋等[16]和杨烈等[17]关于随着年龄的增加，PLT和MPV的变化趋势，结果不一。Craig等认为平均体积越大的血小板，含致密体越多。有更高的活性，大血小板代谢活跃，黏附聚集力强，止血性强[18]。

本研究显示，与正常对照相比，银屑病患者外周血中PLT升高主要见于静止消退期、特殊型银屑病；PLR升高主要见于特殊型银屑病(如红皮病型、脓疱型、关节型)，在一定程度上反映了特殊型银屑病的炎症程度；PCT降低主要见于寻常型、进行期，反映了寻常型银屑病的疾病活动程度；NLR升高主要见于重度、进行期的寻常型和特殊型，反映了各型银屑病的严重程度和疾病活动度，预示着疾病的进展。而在不同类型银屑病患者中，PLT、PLR、PCT、NLR四项指标在特殊型中均较寻常型有所升高，且差异均有统计学意义；皮损不同严重程度组之间相比，NLR差异有统计学意义，说明NLR可以反映疾病的严重程度，且随疾病严重程度而升高。而意大利学者Panagiotis Paliogiannis等[7]研究结果显示NLR、PLR与银屑病疾病的存在有关，但与疾病的严重程度无关。考虑在以往各项研究中，未能排除银屑病治疗药物，尤其是系统药物对各项参数的影响。此外，这些指标可能会受到银屑病伴发的其他系统的共病影响。

在本研究中，与正常对照相比，银屑病患者外周血MPV降低和PDW升高见于不同型、不同严重程度的银屑病患者，反映此两项指标与银屑病本病相关，但不受疾病病情严重程度及分型影响，由于MPV是循环中单个血小板的平均体积，主要反映骨髓中巨核细胞的增生、代谢及血小板生成的情况，另一方面也显示循环中血小板的年龄，与血小板超微结构和功能密切相关，一般与血小板数量呈负相关，银屑病患者外周血循环中PLT增多，MPV明显降低，并且MPV的下降不受银屑病分期、分型及皮损严重程度的影响，是由银屑病病理过程直接导致。MPV明显减小提示骨髓巨核细胞增生低下，血小板转换率减慢，外周血中有较多老化的小体积血小板，其内所含活性物质(包括糖原、腺嘌呤核苷酸、辅酶、血小板因子、致密颗粒、α颗粒等)明显减少，导致血小板黏附功能明显减弱，对凝血酶和胶原的聚集反应减小，使凝血活性减弱，纤溶活性增高。

从本研究中还发现，不同分期银屑病患者中，PDW在进行期明显升高，与静止消退期相比，差异有统计学意义，由于PDW反映了血小板体积的差异程度，PDW增大表明血小板体积均一性下降；银屑病进行期PDW明显增大，血小板出现明显大小不一，提示血小板膜发生改变，血小板生成和功能异常，这种情况可在银屑病的静止消退期恢复正常。

银屑病患者外周血中性粒细胞、单核细胞和淋巴细胞、血小板等在病情发展过程中发挥很重要的作用，血小板是一种丰富的炎性细胞因子来源，在炎症中发挥积极作用，同时对免疫细胞有调节作用[19]，且血小板高度聚集，易与白细胞形成血小板-白细胞聚合物，聚合物的形成可促进白细胞外渗，加重组织局部炎性浸润，可加重银屑病病情[1]。本研究中，寻常型和包括关节型、红皮病型、脓疱型在内的特殊型银屑病患者均存在不同程度白细胞、血细胞的异常，通过进一步分析发现除数量异于正常对照组外，形态、功能也有明显差异，因此通过分析研究外周血指标与银屑病的存在和病情之间的关系有着重要的临床意义。