罗萍

军事噪声是一种部队特有的噪声类型，它可来源于武器发射、爆炸，坦克、装甲车行驶，军舰鸣笛及发电机等。噪声暴露早期可能只会引起患者暂时性听阈升高，听觉分辨率下降，但后期部分严重者则会出现永久性听力下降、耳鸣、头晕、失眠等全身症状，不仅损害官兵身心健康，还可能对官兵训练、作战产生不良影响。目前国内文献报道的大多是军事噪声引起暂时性阈移的情况，本文着重分析不同军事噪声暴露时间对官兵听力的影响，为早期预防军事噪声对军事作业人员的听力损伤提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 以2017年1月至2019年8月在联勤保障部队第900医院耳鼻喉科进行最终听力评估的163例(326耳)炮兵为研究对象，均有军事噪声(炮声)接触史，每年作训时噪声暴露时间120～180 h，平均154.08±21.01 h,以榴弹炮为主，噪声峰压值170～180 dB SPL。其中男154例，女9例，年龄20～49岁，将其按军龄分成3组，A组107例(214耳)，年龄20～30岁，平均25.2±3.2岁，军龄2～10年，平均7.3±3.2年；B组46例(92耳)，年龄31～40岁，平均34.6±2.9岁，军龄11～20年，平均16.2±2.8年；C组10例(20耳)，年龄41～50岁，平均45.2±3.4岁，军龄21～30年，平均27.6±3.2年；其中有耳鸣症状者135例，耳科专科检查外耳、鼓膜正常，耳部影像学检查听觉传导通路无占位性病变，无其它全身性疾病。

1.2听力测试方法

1.2.1纯音听阈测试 在隔声室采用美国GSI-61双通道诊断型纯音听力计对所有对象进行听力测试，分别测试患者 250、500、1 000、2 000、4 000、8 000 Hz气导听阈，250、500、1 000、2 000、4 000骨导听阈。听力损失程度采用WHO1997年的分级标准，即以0.5～4 kHz气导平均听阈分为听力正常(≤25 dB HL)和轻度(26～40 dB HL)、中度(41～60 dB HL)、重度(61～80 dB HL)、极重度(≥81 dB HL)听力损失。听阈曲线类型参考Pittman等[1]分类标准，分为：陡降型(0.25～8 kHz听力逐渐下降，8 kHz 与0.25 kHz听阈差值大于20 dB)、上升型(0.25～8 kHz听力逐渐上升，8 kHz 与0.25 kHz听阈差值大于20 dB)、平坦型(0.25～8 kHz各频率听阈差值不超过20 dB)、U型(0.5～4 kHz范围内1个或多个频率与0.25 kHz和8kHz中较差听阈之差≥20 dB)和其他(不满足上述分类标准的其他听阈曲线)。

1.2.2声导抗测试 使用美国GSI-Tympstar 2型中耳分析仪，以226 Hz探测音进行测试，起始压力为+200 daPa，终止压力为-400 daPa，压力变化速度为200 daPa/s，方向为由正向负，226 Hz鼓室声导纳按Jerger分型法，即分为A、As、Ad、C及B型。

1.2.3听性脑干反应(ABR)及听觉稳态反应(ASSR)测试 采用美国智听公司smartEP听觉诱发电位仪，在隔声电屏蔽室进行，记录电极置于前额发际,参考电极置于同侧乳突，接地电极置于眉间，ABR刺激声为短声，带通滤波2～4 kHz，叠加1 024次，刺激率19.3次/秒，极间电阻<5 kΩ，刺激声强度从99 dB nHL开始，以10 dB一级依次递减，以引出可重复记录的波Ⅴ最小声强级作为ABR阈值。ASSR测试刺激声信号载波频率为0.5、1.0、2.0、4.0 kHz，调幅调制频率分别为左耳77、85、93、101 Hz，右耳79、87、95、103 Hz,最后将测试结果以声压级单位转化为听力级单位记录。听力损失分级：以ABR波V反应阈≤30 dB nHL作为2～4 kHz听力正常的标准，轻度听力损失为31～50 dB nHL,中度听力损失为51～70 dB nHL,重度听力损失为71～90 dB nHL,极重度听力损失≥91 dB nHL。

1.3统计学方法 应用SPSS20.0软件进行统计学分析，采用均数±标准差进行统计描述，进行t检验及Pearson相关分析。

2 结果

2.1纯音听阈及声导抗测试结果 由表1可见三组对象随军龄增长各频率纯音听阈升高，其中B组、C组4 kHz听阈与A组比较差异有统计学意义(P<0.05),C组8 kHz听阈与A组比较差异有统计学意义(P<0.05);三组平均听阈均为中度听力损失，B组及C组平均听阈与A组比较差异有统计学意义(P<0.05)。由表2可见，三组纯音听阈曲线均以陡降型为主。三组鼓室导抗图均为A型。

表1 三组各频率纯音气导平均听阈及0.5～0.8 kHz平均听阈比较

表2 三组不同纯音听阈曲线类型耳数分布(耳)

2.2ABR与ASSR测试结果 由表3可见，随军龄增长ABR反应阈升高，C组与A组比较差异有统计学意义(P<0.05)。将ABR反应阈与2～4 kHzASSR平均反应阈进行相关性分析，三组相关系数分别为0.89、0.92、0.94，均为P<0.01,三组均显著相关。各频率ASSR反应阈随军龄增长而升高，其中C组2、4 kHz反应阈与A组比较差异有统计学意义(P<0.01)。将三组纯音听阈及ASSR反应阈作相关性分析，可见各组各频率相关性均较差，A组仅2、4 kHz两者显著负相关(P<0.01)，B组2 kHz处两者显著负相关，C组4 kHz处两者显著相关(P<0.05)，相关系数见表4。

表3 三组ABR反应阈及500～4 000 HzASSR反应阈比较

表4 三组纯音听阈与ASSR各频率反应阈比较的相关系数(r值)

3 讨论

军事噪声性听力损失是军人中较常见的疾病，其机制主要是由于一次或多次暴露于强噪声环境从而引起耳蜗内细胞组织的机械性损伤；主要表现为进行性听力下降及耳鸣[2]，它可分为暂时性和永久性阈移，暂时性阈移是可自行恢复的可逆性听力损失，而永久性阈移则为不可逆的永久性听力损失。关于军事噪声性听力损失在军人中的发生率不一，有报道[3]我军服役2年以上高炮兵听力损失发生率达48.3%，炮兵为37.5%，舰艇部队为23.5%。而关于军事噪声性听力损失程度的报道目前较少，潘俊刚等[4]报道飞行员听力损失以轻度为主，高陈恺等[5]报道装甲部队官兵也以轻度听力损失为主。本组对象以中度听力损失为主，随着军龄增长听力损失程度加重，这可能是随着军龄增长，噪声暴露时间延长，另一方面也可能是年轻时对噪声损伤的代偿能力较强。大量的病理学研究显示噪声性聋病变主要局限于耳蜗底回[6]，即高频区，文中结果显示军龄20年以内者以4 kHz听力损失为重，军龄20年以上者则以8 kHz为主，与文献报道的军事噪声性听力损失主要在6 kHz，其次是4 kHz[7]不一致，考虑主要是由于一方面本研究未进行6 kHz听阈测试，另一方面也可能与测试干扰有关,且文中军龄20年以上者例数偏少，也可能对结果有一定的影响。

三组不同军龄受试者纯音听阈曲线都以陡降型为主，这与军事噪声性听力损失主要影响高频区相符，但纯音测听是一种主观听力测试，受诸多因素影响，李兴启[8]认为听觉诱发电位的阈值高于纯音测听阈值 10～20 dB；而文中结果显示纯音听阈高于ASSR反应阈，与文献报道不一致,且文中ASSR反应阈与纯音听阈相关性也较差，考虑可能是受试者纯音测听配合欠佳，也可能受患者耳鸣影响；Moon等[9]报道在未采取任何防护措施的情况下189名军人进行射击训练后，94.2%的军人出现耳鸣、听力下降。文中大部分官兵(135例，82.82%)主诉有耳鸣症状，耳鸣无法进行客观测试，但它对患者的思维和情感、听力、睡眠、注意力等有很大的影响[10]，熊彬彬等[11]报道部分耳鸣患者采用1/24倍频程精细化检测会发现隐性听力损失，提示对军事噪声暴露后出现耳鸣者应进行更精细频率的纯音测听及其他客观检查。

ABR及ASSR是客观听力检查，文中结果显示两者相关性较好，且军龄越长者两种测试相关性越高；另外通过比较三组ABR检查结果，军龄20年以内者都为轻度听力损失，军龄20年以上者多为中度听力损失，提示军龄越长听力损失越重，2～20年军龄之间听力损失有一个平台期，这可能与军事噪声对毛细胞的损伤程度有关。有作者认为毛细胞损伤程度与听力损失有关，毛细胞核下沉及听毛散乱者听力损失不超过25 dB，外毛细胞核消失、细胞融合或外毛细胞缺失者，听力损失超过25 dB，但低于40 dB[12]。说明毛细胞重度受损或者死亡可能会引起中度或更严重的听力损失。

军事噪声性听力损失除了与噪声暴露时间有关，还与遗传性易感基因相关，目前发现，对噪声性聋的发生发展可能有影响的基因主要有CDH23、PCDH15、氧化应激类基因、甲离子循环有关基因、HSP70等[13]，如果能早期建立一个官兵噪声性耳聋易感基因库，在作训时减少噪声接触时间及加强防护，可能有利于有效降低军事噪声导致的噪声性耳聋发生率。

综上所述，不论军事噪声暴露时间长短均易引起高频听力下降，以4 kHz为主，军龄越长，军事噪声暴露时间越长，听力损失越重，其中军龄20年以内者以轻度听力损失为主，军龄20年以上者以中度听力损失为主；对于有耳鸣等干扰因素者的听力评估不能只依靠纯音测听，应做精细化纯音测听并进行ABR及ASSR等客观听力检查;在军事噪声暴露环境中应加强听力防护。