刘丹 徐芬 万浪 费文彬 喻辉

悬雍垂腭咽成形术是治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)的常用外科手段，但由于术后剧烈的疼痛、出血等并发症以及恢复时间较长，导致该治疗有一定的局限性[1]。咽喉反流(laryngopharyngeal reflux disease，LPRD)是指胃内容物反流至食管上括约肌以上部位所引起的局部病理损害[2]。OSAHS与LPRD关系密切[3]，秦超等[4]发现病理性酸反流阳性与OSAHS发病呈正相关；而杨利波[5]发现仅给予OSAHS合并LPRD的患者抑酸治疗，仍有40%患者LPRD无效，且患者呼吸紊乱指数与治疗前比较差异无统计学意义，提示对OSAHS合并LPRD患者应考虑综合治疗。抑酸治疗对于OSAHS并LPRD患者行悬雍垂腭咽成形术后的疼痛、出血等并发症和综合疗效的影响，以及对此类患者抑酸治疗的时机，目前报道不多。本研究拟通过观察不同时间给予OSAHS并LPRD患者抑酸治疗对其行悬雍垂腭咽成形术疗效的影响，为OSAHS并LPRD患者的有效综合治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 前瞻性选取2016年1月至2020年6月在黄石市中心医院耳鼻喉科就诊并确诊为OSAHS伴LPRD的患者63例。纳入标准：OSAHS诊断符合2009年阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南[6]；阻塞狭窄部位分型为II型(口咽部、腭和扁桃体水平)[7]；咽喉反流的诊断：反流症状评分(reflux symptom index, RSI)>13分和/或反流体征评分(reflux finding score, RFS)>7分[8]。排除标准：颌面部畸形、患有鼻中隔偏曲或慢性鼻炎需鼻腔扩容手术的患者；阻塞狭窄部位非口咽部；患有精神疾病者；对研究所使用量表不能理解者；患有其他严重心脑血管和其他慢性疾病者。采用随机数字表的方法分为三组：观察1组21例，男16例，女5例，年龄20～63岁，平均38.12±8.32岁，体重指数(BMI)25.12±3.32 kg/m2；观察2组21例，男13例，女8例，年龄19～65岁，平均39.36±8.13岁,BMI23.32±3.47 kg/m2；对照组21例，男15例，女6例，年龄18～66岁，平均38.37±8.27岁,BMI24.38±3.28 kg/m2；三组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者均签署知情同意书，本研究通过本院伦理委员会批准(批号：2021-EBH001-01)。

1.2抑酸治疗方法 观察1组，入院前先给予患者8周的质子泵抑制剂口吸附(耐信，40毫克/次，qd)，部分胃动力异常者(有胃胀、嗝气等症状)给与莫沙比利口服(1粒/次，tid)；观察2组，入院当天开始口服耐信(40 毫克/次，qd)，部分胃动力异常者给与莫沙比利口服(1粒/次，tid)，出院后继续服药至8周；对照组于入院当天给与安慰剂(主要成分为淀粉，外观及用药方法同耐信)口服，疗程共8周。

1.3悬雍垂腭咽成形术手术方法及观察指标 手术方法：重度患者围手术期行持续正压通气纠正患者缺氧情况，入院后所有患者择期行低温等离子悬雍垂腭咽成形术，麻醉方式为全麻，采用美创低温等离子手术系统，选取扁桃体刀头，调节切割能量至7档、止血能量为3档，刀头接吸引器与生理盐水导电介质，采取脚踏板控制刀头实施止血或切割。用等离子刀头切开一侧扁桃体腭舌弓黏膜，分离暴露扁桃体上极，以抓钳钳住扁桃体上极，贴附扁桃体切割被膜，刀头方向朝扁桃体，若出血则及时止血，至扁桃体完整切除，对侧扁桃体同法切除。沿悬雍垂两侧将软腭黏膜呈倒“U”状剖开，腭帆间隙中过多脂肪组织给予等离子消融，腭咽弓与软腭鼻咽侧黏膜保留，尽可能避免损伤肌肉组织(特别是腭帆提肌与腭帆张肌)，根据患者悬雍垂的大小而给予消融，充分止血。用4-0可吸收缝线对位闭合两侧腭舌弓与腭咽弓黏膜，清除死腔，术后送ICU监护。

观察指标：记录各组术中出血量、手术时间；各组分别进行术后疼痛评分，采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)进行术后疼痛评估，方法：划一条10 cm的横线，每1 cm作一标记横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼；让患者根据自我感觉在横线上作一记号，表示疼痛的程度。术后第1、7、14天分别进行评分，均由患者自行完成。

统计3组患者术后的并发症，包括出血、疼痛、发热、伤口及肺部感染。

1.4治疗前后睡眠监测、睡眠状况及咽喉返流症状体征评估 各组分别于抑酸治疗前及治疗8周后、观察1组出院8周时，分别进行多导睡眠图(polysomnography,PSG)监测、Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness scale，ESS)评估及咽喉反流症状指数量表(RSI)和咽喉反流体征量表(RFS)评估。PSG监测经多导睡眠脑电记录仪进行，监测睡眠呼吸暂停低通气指数(apnea-hypopnea index，AHI)、血氧饱和度(SaO2)、最低血氧饱和度、口鼻呼吸气流、胸腹呼吸运动、心电图、脑电图、眼电图、肌电图、鼾声等,比较各组AHI、SaO2;PSG监测需不少于7 h的夜间睡眠，且监测当日受试者禁止饮酒、含咖啡因的饮品及禁服镇静催眠药物。

ESS评估：ESS由8个问题组成，采取4级(0～3分)评分，满分为24分，总分6分及以下为无嗜睡，7～11分为轻度嗜睡，12～16分为中度嗜睡，17分及以上为重度嗜睡[9]。

RSI和RFS量表评分：在同一医生的指导下填写RSI和RFS。RSI：患者对每项症状有无及严重程度自我评分，每项0～5分，共45分，分数越高症状越重；RFS：经纤维电子喉镜检查后根据体征给予相应评分，共26分，评分越高体征越明显[8]。

1.5疗效评估[6]①治愈:AHI<5次/小时；②显效，AHI<5次/小时且下降幅度≥50%；③有效：AHI下降幅度≥50%；④无效：AHI下降幅度<50%。

1.6统计学方法 采用SPSS21.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，计数资料用%表示，组内不同时间点采用多因素重复方差检验，组间采用t检验，率的比较采用秩和检验或卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1三组不同时间AHI、SaO2及ESS、RSI和RFS评分比较 治疗前三组AHI、SaO2值、ESS、RSI和RFS评分差异均无统计学差异(均为P>0.05)；抑酸治疗8周后观察1组21例患者中失联3例(男2例，女1例)，其余18例患者均RSI<13分、RFS<7分，AHI、SaO2、ESS、RSI和RFS评分均低于治疗前，差异均有统计学意义(均为P<0.05)。观察1组出院8周时(即观察2组、对照组抑酸治疗8周后)组内比较，三组AHI、ESS、RSI和RFS评分均低于治疗前，SaO2值高于治疗前；组间比较，观察1组AHI、ESS、RSI、RFS评分均低于另外两组，SaO2高于对照组，观察2组优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 三组不同时间AHI、SaO2、ESS、RSI和RFS结果比较

2.2三组术后不同时间VAS评分比较 术后第一天，三组咽痛VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，术后第7、14天，观察1组咽痛VAS评分均低于观察2组和对照组，观察2组低于对照组，差异均有统计学意义(均为P<0.05)(表2)。

表2 3组术后不同时间咽痛VAS评分比较(分，

2.3三组术中出血量和手术时间比较 术后3组患者的并发症比较 观察1组术中出血量和手术时间均少于另外两组，观察1组术后出血发生率低于另外两组，差异均有统计学意义(P<0.05)。三组发热例数差异无统计学意义(P>0.05)，三组均未发生局部或肺部感染(表3)。

表3 三组术中出血量、手术时间和术后并发症例数的比较

2.4出院8周时三组手术疗效比较 出院8周时，观察1组治愈率优于另外两组，观察2组治愈率优于对照组，观察1组和观察2组总有效率优于对照组，差异均有统计学意义(均为P<0.05)(表4)。

表4 出院8周时三组手术疗效比较(例，%)

3 讨论

OSAHS和LPRD有较高的共同患病率[10]。目前OSAHS的主流治疗方法是持续正压通气或者外科手术，外科手术中，悬雍垂腭咽成形术对于OSAHS的近远期疗效已为大量研究证实[11,12]；但目前，对于OSAHS合并LPRD患者行悬雍垂腭咽成形术，联合抑酸治疗的时机，联合治疗能否降低术后并发症的发生和提高疗效值得探讨。有研究认为，对于合并LPRD的疾病，在积极治疗原发病的基础上，联合运用抑酸治疗，能够有效提高临床疗效。如：白薇琦等[13]对声带息肉合并LPRD患者采用手术联合抑酸治疗，改善了患者的反流症状，提高了患者嗓音质量和生活质量；钟丽[14]发现加用质子泵抑制剂治疗分泌性中耳炎合并LPRD患者，能够显著降低中耳炎的复发率。本研究结果显示，观察1组行8周抑酸治疗后，各项指标得到一定的改善(P<0.05)，但AHI、SaO2值及ESS评分仍然异常，与吴孝江[15]研究相同，原因可能是单纯改善LPRD并不能彻底改善患者气道狭窄的问题。由于OSAHS与LPRD之间存在恶性循环，即由于LPRD上呼吸道黏膜长期受胃内容物刺激引发慢性炎症，局部粘膜充血肿胀缩小呼吸道内腔，继而加重OSAHS的病情;反之，OSAHS发生后，呼吸动作的增加增大胸腔内负压，使患者反流症状和咽喉黏膜受损同时加重，使得LPRD病情恶化。因此，有效治疗LPRD，缓解LPRD和OSAHS之间的恶性循环，一定程度上能够改善患者OSAHS病情。本研究显示，出院8周时，观察1组的AHI、SaO2值和ESS、RSI和RFS评分优于另外两组，观察2组的上述指标优于对照组，且观察1组和观察2组总有效率优于对照组(P<0.05)。提示抑酸治疗对于OSAHS合并LPRD行悬雍垂腭咽成形术患者，能够进一步改善患者反流和缺氧等临床症状，并提高综合疗效。且观察1组和观察2组虽均给予了8周的抑酸治疗，但用药时机不同，而观察1组的临床症状改善和痊愈率均优于观察2组(P<0.05)。胡安等[16]研究发现，在OSAHS合并LPRD患者的抑酸治疗过程中，患者RSI症状评分改善远远早于RFS体征评分的改善，提示OSAHS合并LPRD患者的咽喉黏膜修复需长时间的抑酸治疗，因此，OSAHS合并LPRD的患者行悬雍垂腭咽成形术前，提前给予一定疗程抑酸治疗，可更好改善LPRD导致的上气道黏膜的炎症，获得更好的临床疗效。

术后出血是悬雍垂腭咽成形术后最为危险的并发症，OSAHS患者机体长期处于缺氧状态，同时LPRD对于咽部黏膜刺激，使得患者咽部黏膜处于慢性炎性状态[17]，可能加剧术中出血量，术中过多的出血会影响手术视野、频繁的止血操作又会延长手术时间；胃内容物中酸性物质和胃蛋白酶能够快速损伤咽喉部黏膜[18]，悬雍垂腭咽成形术后，合并LPRD的患者胃酸和胃蛋白酶反流到口咽部的手术创面，也会加重深层血管的损伤。文中观察1组术后出血的发生率也低于另外两组(P<0.05)，与谭杰等[17]研究结果一致。文中观察1组术中出血量较观察2组、对照组少，手术时间较这2组短；由于观察1组在入院前已完成8周抑酸治疗，入院时RSI和RFS评分均低于另外两组(P<0.05)，因此推测LPRD是悬雍垂腭咽成形术发生术中及术后出血的影响因素，术前抑酸治疗可减少术中及术后出血。

反流到咽部的酸性胃内容物进一步刺激并加重咽部黏膜炎性反应，从而引起患者剧烈而持久的疼痛[17]，从文中结果看，观察2组和对照组患者术后咽部疼痛程度高于观察1组(P<0.05)。悬雍垂腭咽成形术后发热影响因素众多，本研究结果显示三组之间发热比例差异无统计学意义(P>0.05)，可能与样本量偏少有关；另外，本研究结果显示局部和肺部感染在三组之间差异无统计学意义(P>0.05)，与谭杰等[17]研究结果一致。

综上所述，术前抑酸治疗8周再进行悬雍垂腭咽成形术，可有效治疗OSAHS合并LPRD患者咽喉反流，能够更好的改善患者临床症状和提高疗效，降低患者术后咽痛程度、减少术中和术后出血，缩短手术时间。但由于悬雍垂腭咽成形术后出血影响因素较多，需进一步延长观察时间和扩大样本量，以期观察远期疗效并提高本研究说服力。