刘艳芬 刘欣 訾建杰 冯志刚 闫慧 韩宝艳 张成侠

骨髓增生异常综合征(MDS)是多见于中老年人群的血液系统常见病，临床表现主要有贫血、出血、造血功能衰竭等，严重者甚至转化为急性髓系白血病，病死率较高[1,2]。迄今为止，MDS发病机制尚未阐明。大量研究表明，免疫机制在MDS发生发展中发挥关键作用[3,4]。我们前期研究发现，HAG(高三尖杉酯碱+阿糖胞苷+粒细胞集落刺激因子)联合地西他滨治疗MDS具有良好的治疗效果。本研究探讨了HAG联合地西他滨对MDS患者免疫功能的影响，以期为此类疾病的治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2014年2月至2015年1月我院收治的MDS患者86例纳入研究范围，随机分为HAG组和联合组，每组43例。HAG组男24例，女19例；年龄26～71岁，平均(54.3±6.5)岁；分型：难治性贫血伴原始细胞增多-2 27例，难治性贫血伴原始细胞增多-1 11例，MDS转化急性髓系白血病4例，慢性-单核细胞白血病1例；IPSS分组：中危-1 15例，中危-2 22例，高危6例。联合组男25例，女18例；年龄25～72岁，平均(53.4±6.0)岁；分型：难治性贫血伴原始细胞增多-2 26例，难治性贫血伴原始细胞增多-1 12例，MDS转化急性髓系白血病3例，慢性-单核细胞白血病2例；IPSS分组：中危-1 13例，中危-2 25例，高危5例。2组性别比、年龄、分型、IPSS分级比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准：①符合MDS相关诊断标准[5]；②患者均有全血细胞减少、造血功能衰竭等典型表现；③患者及家属签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：①合并其他恶性肿瘤者；②肝肾等重要脏器功能障碍者；③精神疾病患者；④入组前6个月服用过影响造血功能的药物者；⑤对治疗药物过敏者；⑥妊娠期或哺乳期女性患者。

1.3 治疗方法 2组均给予抗感染、营养支持治疗。HCG组给予高三尖杉酯碱(辰欣药业股份有限公司，1 ml∶1 mg，国药准字H20064996)+阿糖胞苷(海正辉瑞制药有限公司，国药准字H20054695)+粒细胞集落刺激因子(协和发酵麒麟株式会社，国药准字S200100631)治疗。高三尖杉酯碱，1 mg/d，1次/d，溶于250 ml 5%葡萄糖注射液中，静脉滴注；阿糖胞苷，2 mg/kg，1次/d，静脉滴注；粒细胞集落刺激因子，300 μg/d，1次/d，静脉滴注，连用14 d。联合组在HAG组治疗基础上加用地西他滨(正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字H20143382)，15 mg/m2，1次/8 h，静脉滴注,连用3 d。

1.4 实验方法

1.4.2 Treg/Th17转录因子:采集骨髓液5 ml，置于肝素抗凝管中，等量PBS稀释后加入淋巴细胞分离液，密度梯度离心法分离外周血单个核细胞(BMMNC)。Trizol提取BMMNC总RNA，逆转录试剂盒合成cDNA第一链，Real time-PCR法测定Foxp3、RORγt mRNA表达量，设β-actin为内参照基因，目的基因表达相对值为2-ΔΔCt。

1.4.3 细胞因子:采用患者空腹静脉血，离心取上清，采用酶联免疫吸附实验测定血清γ干扰素(IFN-γ)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)。

2 结果

表1 2组淋巴细胞亚群表型比较

表2 2组T淋巴细胞亚群比较

2.3 2组Treg/Th17比较 2组治疗前Treg细胞、Th17细胞、Treg/Th17比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后Treg细胞、Treg/Th17均较治疗前显著降低，Th17细胞均较治疗前显著升高(P<0.05)，且联合组Treg细胞、Treg/Th17低于HAG组，Th17细胞高于HAG组(P<0.05)。见表3。

表3 2组Treg/Th17比较

2.4 2组Treg/Th17转录因子表达比较 2组治疗前Foxp3、RORγt mRNA表达比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后Foxp3 mRNA表达均较治疗前显著降低，RORγt mRNA表达均较治疗前显著升高(P<0.05)，且联合组Foxp3 mRNA表达低于HAG组，RORγt mRNA表达高于HAG组(P<0.05)。见表4。

表4 2组Treg/Th17转录因子表达比较

2.5 2组细胞因子比较 2组治疗前IFN-γ、TNF-α比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后IFN-γ、TNF-α均较治疗前显著降低(P<0.05)，且联合组IFN-γ、TNF-α低于HAG组(P<0.05)。见表5。

表5 2组细胞因子比较

3 讨论

MDS是一种具有高度异质性的难治性血液病，是由于造血干/祖细胞恶性增殖、分化成熟障碍导致无效造血、造血功能衰竭，容易发展为急性白血病，病死率高[6,7]。目前，临床尚无治疗MDS的特效药物，化疗仍是治疗该病的主要方法，能够有效抑制肿瘤细胞异常克隆，从而发挥抗肿瘤作用。但是多数化疗药物具有细胞毒性，治疗过程中也会杀伤机体正常细胞[8]。因此，提高免疫功能是提高化疗效果及改善造血功能及预后的关键。我们前期研究证实，HAG联合地西他滨治疗MDS能够显著降低骨髓原始细胞比例，改善患者骨髓造血功能和生活质量[9]。

Treg属于辅助性T淋巴细胞，其在白血病等肿瘤细胞表达增高，通过抑制免疫效应细胞及增加免疫耐受降低机体抗肿瘤能力[13]。Th17是近年来新发现的T淋巴细胞亚群成员，通过分泌IL-17等细胞因子发挥抗肿瘤免疫作用[14]。Foxp3、RORγt是Treg、Th17细胞特异性表达的转录因子，在调控二者分化、发育和功能维持方面发挥重要调控作用[15,16]。本研究结果表明，2组治疗前Treg细胞、Th17细胞、Treg/Th17、Foxp3、RORγt mRNA表达比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后Treg细胞、Treg/Th17、Foxp3 mRNA表达均较治疗前显著降低，Th17细胞、RORγtmRNA表达均较治疗前显著升高(P<0.05)，且联合组Treg细胞、Treg/Th17、Foxp3 mRNA表达低于HAG组，Th17细胞、RORγt mRNA表达高于HAG组(P<0.05)。说明联合组通过调控转录因子表达影响Treg/Th17细胞分化，从而改善细胞免疫应答。

T淋巴细胞亚群失衡通过分泌多种细胞因子调节骨髓造血细胞的分化、成熟，参与MDS发生发展。其中IFN-γ、TNF-α是单核巨噬细胞分泌的造血负调控因子，具有促进骨髓干/祖细胞增殖、诱导骨髓细胞凋亡的作用，从而导致骨髓病态造血及全血细胞减少[17]。本研究结果表明，2组治疗前IFN-γ、TNF-α比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后IFN-γ、TNF-α均较治疗前显著降低(P<0.05)，且联合组IFN-γ、TNF-α低于HAG组(P<0.05)。说明联合组通过调控细胞分子分泌改善免疫抑制状态，从而增强骨髓造血功能。