吴琼 张喜奎

【摘 要】 张喜奎教授运用六经论治慢性肾病综合征，病起太阴经治以补肺健脾，利水消肿;迁期未愈，致太阴少阴合病，根据临床症状不同，治以或滋阴健脾，或温肾健脾;少阴寒化深入至厥阴，治以益气温阳，通腑泄浊。疾病过程中重视利水祛湿，活血化瘀，扶正补虚，善用风药为其治疗特色。

【关键词】 肾病综合症;临床经验;张喜奎

【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2021）1-0093-03

Professor Zhang Xikuis Experience in the Treatment of Nephrotic Syndrome

WU Qiong ZHANG Xikui△

The second peoples Hospital Affiliated toFujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 350003，China

Abstract：Professor Zhang Xikui used the theory of the six meridians to treat chronic nephrotic syndrome. The disease starts from Taiyin meridian to strengthen lung and spleen， promote water and detumescence; When the disease is not cured， it causes Taiyin Shaoyin syndrome. According to the clinical symptoms， it can nourish yin and invigorate spleen， or warm kidney and invigorate spleen; When Shaoyin cold changes to Jueyin， replenish qi and warm yang， dredge Fu organs and expel turbidity. In the course of the disease， it attaches importance to water clearing damp， promoting blood circulation and removing blood stasis， invigorating energy and nourishing deficiency， and uses wind medicine as its characteristics.

Keywords：Nephrotic Syndrome;Clinical Experience;Zhang Xikui

肾病综合征是常见的由多种病理损伤累积而引起的肾小球疾病，以大量蛋白尿、低蛋白血症（24h尿蛋白定量>3.5g;血浆白蛋白<30g/L）、伴水肿、高脂血症或高血压等为主要临床表现。其发病年龄愈来愈趋于年轻化，该病病程较长，迁延不愈，治疗不当极易转变为慢性肾衰，故该病的治疗受到关注[1]。现代医学治疗肾病综合征主要运用糖皮质激素，但有一定的局限性。中医将此病归属于“水肿”“阴水”“肾风”“关格”等范畴，近些年来，中医治疗该病的优势逐渐显现。

張喜奎教授从医30余载，擅长以《伤寒论》为指导，运用“六经辨证”方法治疗各类肾病，临床疗效确切。笔者有幸伺诊左右，现将其治疗经验总结如下。

1 本虚标实是基本病机

张喜奎教授认为本病不外由外感邪气（以风邪为主，兼夹湿、疮毒）、情志过极、饮食不节以及劳倦、房事过度等病因，致使脏腑阴阳失调，正气亏虚无以抵抗潜在“固邪”，外邪引动，内外相结而发病[2]，其病机主要有以下几点：

1.1 脾肾脏腑功能失调、阴阳气血不足是根本病机 《素问·水热穴论》云：“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出遂于风……客于玄府，行于皮里，传为跗肿。”《诸侯源候论·水肿病诸候》云：“水通身肿候：水病者，由脾肾俱虚故也。”皆言水肿与脾肾密切相关。肾居下焦，为先天之本，藏先天之精，主水，内蕴真阴真阳，脾居中土，主运化水液之责，若肾阴阳失衡，影响对水液运行、输布、排泄的调节作用，脾机不运，中气亏虚，运化失职，水液输布失常，则水湿之邪乃生，外溢腠理，浸渍局部或周身，易发为水肿;若脾肾气虚，中气下陷，统摄无权，肾关不固，封藏失司，肾中精微外露，遂发为蛋白尿。

1.2 水湿内阻是重要病机，亦是本病难治的重要因素 水湿内停，溯其原由，不外内外两端，一则脾肾气虚，水液代谢失常，水湿之邪无处归化，停聚于内;湿乃阴邪，久居体内，耗伤脾肾阳气，而阳气愈虚，水湿愈盛;另则外感湿邪，乘脾肾脏腑亏虚、正气不充时，引动潜伏于内的“固邪”;二者互为因果，相互影响，使其纠缠难愈。

1.3 瘀血滞涩贯穿本病始末 肾病综合征久病难愈，病程反复，在各个证型中，皆可存在“瘀血”这一病理产物，此为脾肾两虚、阴阳气血不和所致。一则脾肾气虚，气虚则不能行血，血液运行不畅，留置局部，故形成瘀血;二则阳虚生寒，无以温煦血脉，血脉得寒则凝，故形成瘀血;三则脏腑气血不足，血脉空虚，血不充而不运，亦可形成瘀血;四则脾肾两虚，水液代谢失常，水湿之邪内生，日久阻滞脉道，脉道不通，故形成瘀血;五则本病久病入络，伤及营血，即见瘀血形成。

张喜奎教授认为肾病综合征常以外感引发潜伏内在“固邪”而发病。风为百病之长，常挟他邪侵犯人体，风邪入里，与湿浊、瘀血胶着，潜伏机体成“固邪”，为发病之关键，故张师临床善于运用祛风药治疗慢性肾病综合征。风邪挟湿，风性数动，泛溢肌肤，故见水肿;风邪开泄，内犯脏腑，致肾不藏经，脾不统摄，故见蛋白尿;外风易引动内风，内风扰动，故见血压上升。

2 六经分治是根本治法

“六经病脉证治法者，盖究万病之本源”。张喜奎教授认为肾病综合征始发于太阴肺脾，肺为上水之源，居至高之位，为敷布之泉，盖肺为气之本，主宣发肃降，使津液正常运行，脾为中水之制，主运化，为水液输布之枢纽，故太阴肺脾气虚，水液失其常道，发于肌肤则为水肿。是故以麻黄汤合五苓散为主方加减补肺固脾，利水消肿。若太阴肺脾气虛治不得法或迁移不愈，久病后影响三焦气机，三焦乃水上入口至下出于阴之历经之处，膀胱受三焦之水，三焦气机闭塞，水道不通，水湿攻脾，散于肌肉，而为水肿之病矣，可以小柴胡汤为主方，和解少阳，通调水道。害病日久，传至少阴，太阴少阴共病，气阴两虚，太阴脾虚，运化失职，气化无权，水湿不归常道外溢，则为水肿;脾气亏虚，健运失司，清浊不分，肾阴不足，虚火内扰，肾关不约，封藏不固，精微外泄，则为蛋白尿;脾虚不化，精微物质生源匮乏，加之大量精微物质下泄，则见低蛋白血症;少阴阴虚，阴虚则阳亢，脾虚清阳不升，则为高血压。张喜奎教授认为肾病综合征临床最多见证型便是气阴两虚，故张喜奎教授以黄芪二至丸为主方加减，坚持调服，必有良效。或因外感、或因久病耗伤脏腑阳气而至脾肾阳虚，脾不运化，肾不固摄，阳不化气，气不行水，水液外溢肌肤，故见水肿;脾失健运，肾失固摄，精微外泄，故见蛋白尿。张喜奎教授以真武汤为主方加减。肾病综合征迁延日久，少阴寒化深入至厥阴，肝脾肾阳虚，浊毒内蕴，以大黄附子汤临症加减[3]。综上所述，肾病综合征的疾病过程并非一定不易，多虚实夹杂，故临床当以辨病与辨证相结合，具体分析，衡量虚实主次，灵活施治。

3 标本兼顾是痊病之要

3.1 重视利水渗湿 水湿之邪贯穿肾病综合征始末，是此病最为特殊之处。肺通畅水液失司，脾不运化水液，肾不气化水，三焦气机闭塞，水液代谢功能失常，水液或外溢肌肤，或内蕴脏腑经络。发为肌肤为水肿，张喜奎教授多配伍利水渗湿泻浊药，如大腹皮、泽泻、瞿麦、菖蒲;水气犯肺，肺气不利，见气短，咳嗽等，予麻黄宣肺利水消肿，杏仁宣降肺气，二药与五味子相伍，能宣而不伤肺气，葶苈子泻肺间水气;水湿困脾，清阳不升为头晕，中焦脾机不运，见纳差，恶心呕吐等，脾气不运，脾主四肢，四肢肌肉不荣，故见身困、面黄，此时多予姜半夏、党参、谷芽、麦芽、陈皮、神曲、鸡内金、山楂等和胃燥湿，健中焦之气之药;水湿流于肠间，则见大便质稀，多以砂仁、草果温中燥湿，健脾止泻，黄连燥湿厚肠，其可制约砂仁、草果二药之燥;水湿蕴结膀胱，开阖失司，气机壅遏，故为小便不利，予石韦、车前子利尿通淋。

3.2 注重扶正补虚 张喜奎教授认为肾病综合征在疾病各个阶段，各个经病中，都存在脏腑亏虚的现象，其中尤其以脾肾两脏为主要。病发三阳经时，以邪盛为主，但不能一昧运用祛邪之品，恐其伤正，故加入补肾健脾之品，固护先后天之品，以固后效;二则早期运用扶正补虚药，可增强正气以抗邪，防止疾病传变。病发三阴经，以补虚扶正为主，正气得复，疾病告痊[4]。张喜奎教授常以桑寄生、杜仲、川断、淫羊藿补肾固本，黄芪、谷芽、麦芽、党参等健脾气。

4 祛风化瘀是治疗特色

4.1 贯穿活血化瘀 肾病综合征初起之初，三焦气化失司，水湿为患，气滞血瘀，瘀血由生;随着水肿病日久，病情不愈，久病则瘀，肾中络脉痹阻[5]，久病则虚，脏腑气虚，气无以行血，瘀滞更甚;疾病迁期不愈，耗伤真阴，脉道萎闭，从而成瘀。“血不利则为水”瘀血形成，影响气机升降出入，水道不利，从而水湿内生，可见水湿与瘀血二者互相影响。张喜奎教授认为临床多见的蛋白尿、血尿难消，多与于血瘀密切相关，故多合桃红四物汤，祛瘀血，畅气机，或加三七、仙鹤草化瘀止血，止血不留瘀，化瘀不动血。

4.2 运用“祛风药”为特色 肾病综合征患者初起见外风挟他邪侵袭机体，入里传太阴，或直中太阴，张喜奎教授常以白鲜皮合蝉蜕祛风解表，热毒较甚者，舌质红，咽喉肿痛者，加金银花、连翘;湿浊较甚者，以白鲜皮配伍地肤子等祛风降浊;若出现血尿者，可白鲜皮配伍三七、白茅根等祛风、凉血;后期见内风引起高血压，则用天麻、钩藤、牡蛎、鳖甲等滋阴潜阳，平息肝风。

5 验案举隅

患者金某某，男，50岁。2018年2月8日初诊。患者2年前无诱因出现反复双下肢浮肿，按之没指，于西医院肾内科住院治疗，诊断为“肾病综合征”，服用中成药、西药物治疗（具体不详），症状未见明显缓解，尿蛋白一直2+～3+。2018年2月1日尿常规检查示：尿蛋白3+，其他各项未见异常。辰下症见：双下肢高度凹陷性浮肿，面色晄白，畏寒，腹胀，小便量少，泡沫多，晨起口渴，脑胀，活动后气短，纳差，睡眠尚可，大便稀溏。证属脾肾阳虚、瘀水互结之水肿。治以温肾健脾、利水活血为法。处方：制附片9g（先煎），茯苓15g，白术6g，白芍12g，大腹皮12g，益母草20g，黄芪25g，川芎9g，桃仁6g，泽泻9g，红花6g，炒山楂20g。服上方随症加减月余。

2018年3月7日复诊患者双下肢浮肿较前减轻，呈中度凹陷性水肿，畏寒、腹胀、气短较前改善，口稍渴，饮食增进，二便尚调，舌质淡暗苔白稍厚，脉沉滑。药已中的，仍宗上法，上方加谷芽12g，麦芽12g。续服月余。

2018年4月6日复诊时双下肢水肿基本消失，但右下趾有拘紧感，纳可，畏寒较前明显改善，腹胀未作，大便不爽，头晕，舌质淡暗苔薄白，脉沉。于上方去大腹皮，加菊花15g，丹参易川芎9g，续服2月余，诸症皆平，尿检转常，门诊定期复查随诊，至今未发，疾病告痊。

按语：患者病久，正气亏虚，耗伤脾肾阳气，脾虚不能运化水液，肾虚不能主水，阳不化气，气不行水，水病及血，故形成脾肾阳虚、瘀水互结之象。张师治以温肾健脾、利水活血，方选真武汤合桃红四物汤加减。诚如张景岳所说：“温补即所以化气，气化而痊愈者，愈出自然。”且合以桃红四物汤，使瘀血祛、新血生、气机畅，如此补而不助邪，利而不伤正，可得邪去正安之效，实为妥帖。方中以附子温固肾阳，以助阳化气行水;黄芪与白术同用，益气且健脾，脾机得复，水液输布转常，如此相配，肾阳得以温化水液，脾气得以运化输布水液，故水湿泛溢之症乃除;茯苓、猪苓、大腹皮利水渗湿之攻强，与泽泻合用，利水之中兼以泄热，利水湿而不伤阴;配合红花、桃仁、山楂活血祛瘀之品，祛瘀通经，畅通水道;益母草有利水活血之功;白芍养肝柔肝，以养肝体复其功，配合川芎活血行气、调畅气血，使肝气自和，血方归经。全方温阳益气之品与活血利水之药相配，标本兼治，行温肾补脾、利水活血之功，补而不助邪，使水湿、瘀血等病理产物得清，以收邪去正安之效。二诊时水肿减轻，余证皆缓，药已中的，仍宗上法，加谷芽、麦芽健脾生津，固护胃气。三诊时水肿基本消失，故去大腹皮;丹参专入血分，祛瘀生新，以通为用，故有“一味丹参，功同四物”之说，故易川芎为丹参加强养血活血，祛瘀生新之力;患者头晕，予加用菊花，既可平肝阳又可疏肝气，使肝的生理功能得以恢复，气血得以调畅。临床上本病多虚实并见，故应重以扶正，兼以祛邪，扶正不忘祛邪，兼活血行瘀，方机相符，效如桴鼓。

参考文献

[1]

王海燕.肾脏病学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2008：925.

[2]张喜奎.肾脏病六经辨治[M].北京：中国中医药出版社，2006：246-259.

[3]杜雨茂.杜雨茂肾脏病临床经验集粹[M].北京：中国中医药出版社，2013：283.

[4]张喜奎.陈亦人医学薪传[M].西安：西北大学出版社，2002：6-9.

[5]钟隆欣，陈培智.活血化瘀方法治疗难治性肾病疗效观察[J].中国中西医结合肾病杂志，2002，3（1）：49-50.

（收稿日期：2020-08-12 编辑：程鹏飞）