朱玲玲,徐小飞,刘小红,周染云

(解放军总医院第七医学中心护理部，北京市 100700)

随着军队体制编制调整，解放军总医院经历转型重塑，于2018年11月正式挂牌新的解放军总医院，下设8个医学中心和1个海南医院，成为名副其实的“医疗航母”。我院转隶后由原陆军总医院更名为解放军总医院第七医学中心，成为医疗航母舰队中的一员。作为医院管理的核心，医疗质量是医院的生命线，医疗质量管理是医院赖以生存和发展的基础[1]，反映着医院的技术实力和水平。因此如何实现与总医院的同品质医疗管理成为中心当前的管理重点。其中，护理管理作为医院管理的重要组成部分[2]，需要在护理管理和技术、服务上实现同质化，从而提高护理质量和患者满意度。中心护理部经过近一年半来的临床实践探索，取得一定成效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我中心是一所三级甲等综合性军队医院，承担广大人民群众和体系单位官兵、老干部和军人家属的医疗保障任务。现有护理人员1 317人，年龄21～68(31±7.81)岁；学历：硕士10人(0.76%)、本科648人(49.20%)、大专659人(50.04%)，职称：高级18人(1.37%)、中级270人(20.50%)、初级1 011人(76.77%)。其中护士长70人，平均年龄(42±7.75)岁；职称:主任护师2人(2.86%)、副主任护师15人(21.43%)、主管护师47人(67.14%)、护师 6人(8.57%)。现展开床位1 700余张，68个病区，床护比 1∶0.75。

1.2 方法

1.2.1 充分调研统一标准。2018年11月至2019年4月，总医院护理部先后两次派护理专家到我中心通过临床督查和座谈交流、驻点帮扶等方式了解中心护理质量管理现状；通过发放征求意见稿、组织集中座谈等多种方式充分征求各中心临床护理人员意见，组织各中心护理部主管质量人员及特殊专科护士长集中论证护理质量检查评价表内容，建立了统一的解放军总医院护理质量标准，包括适用于普通住院科室的病区管理质量合格率、急救物品管理合格率、消毒隔离管理合格率、护理文书质量合格率、责任制整体护理落实合格率5项护理质量过程指标；以及专门针对ICU、血透室、手术室、消毒供应室、门诊、急诊等13个特殊科室的护理质量检查评价表，统一的护理质量指标项目内容更具有科学性，突出了规范化、同质化特点。在此基础上，还专门成立了由各中心护理骨干参与的专项护理技术小组，定期碰头研究制定本专科护理技术规范、讨论开展专项护理技术质量改进活动。

1.2.2 组织培训强化同质。从总医院到各医学中心都围绕同质化管理展开学习培训。总医院层面，专门组织了为期一周的护理管理培训班，为全院近400余名护士长展开了护士长管理、护理质量、教学培训等内容的集中培训；安排各医学中心护理部助理员和临床科室护士长到总医院本部实地跟班学习一周；定期通过视频集中组织总医院层面的继续教育项目培训；安排新护士长及护理骨干参加总医院护理骨干培训1～3个月。医学中心层面，邀请总医院护理专家来中心解读新的护理质量检查标准和《医院感染相关监测记录手册》；组织全体护理人员分批次集中学习,并将内容列入护士长年度理论考试范畴；针对总医院护理专家检查发现的全中心共性问题，选派高年资护士长带着问题针对性地到总医院学习取经后由中心护理质量管理组成员讨论统一规范，再组织全中心护理骨干培训，以点带面实现全员培训。通过总医院、中心两个层面的多措并举，逐步实现了护理质量统一管理标准，护理人员强化同质意识。

1.2.3 专家帮扶定期督导。总医院成立了专门的护理质量督导组，按照统一的护理质量标准每月到各中心随机抽取2～3个临床科室进行现场督导检查，现场交换意见建议；每季度对全院护理质量检查情况进行通报讲评；年底组织全院的护理质量分析会。总医院护理部还结合各中心实际情况，指派专家实行驻点跟班指导帮带。2019年初，我中心接受了专家为期两周的驻点帮带，专家深入13个临床科室，从危重病人管理、病区管理、护理文书书写、感控管理、教学培训等方面进行深入细致的帮带辅导。总医院护理部还就帮带期间发现的问题专门安排了现场办公会帮助中心整改。我中心则认真落实护理质量三级管理制度，进一步健全完善护理部、片区、科室三级质控体系的基础上，按照总医院的标准由原先的护士长周查房修改为护士长每日重点时段查房；中心护理部还根据各级检查发现的问题开展专项督查。通过各种举措，中心在护理质量管理上做到每日护士长查、每月质控组查、护理部专项查、总医院护理督导组随机查，实现了全方位、多层面的质量督导检查。

1.2.4 护理质量持续整改。在总医院每月派护理质量督导组到中心进行质量检查指导时，我中心三级质控组组员全程陪同、认真记录。中心护理部受检当天下午第一时间组织护理质量管理组对问题进行逐项梳理，认真分析原因，共性问题立即制定相应的整改措施。并将存在的问题和整改措施制作成多媒体课件，在受检当周的护士长会上通报讲评，达到一科受检，科科受益的目的；中心每季度自查的护理质量结果和问题通过中心护理综合信息系统及时反馈到科室，护士长每日特殊时段查房发现问题除现场反馈科室外每月护理部进行汇总，共性问题全中心通报讲评。实现持续改进，确保临床护理质量和安全。

1.3 评价方法

1.3.1 护理质量。(1)从2019年1月开始，普通科室正式启用总医院范围内统一的护理质量标准，包括病区管理质量合格率、急救物品管理合格率、消毒隔离管理合格率、护理文书质量合格率、责任制整体护理落实合格率5项指标。除急救物品管理合格率要求100%合格外，其他指标≥95%为合格。特殊科室的护理质量标准从2019年4月开始启用，≥95%为合格。将同质化管理初期和实施1年后的中心三级质控护理质量检查即2019年第一季度(特殊科室采用第二季度数据)和2020年第一季度数据进行对比。(2)2019年度4个季度总医院护理专家随机抽查和中心三级质控的护理质量数据进行对比。

1.3.2 住院患者满意度。采用总医院统一使用的住院患者护理工作满意度调查问卷，调查住院患者对所在病区护理工作满意度，采用3级评分，其中0表示不满意，1表示一般，2表示满意。2018年、2019年中心护理部平均每季度在各病区随机发放10份，以病区为单位计算百分率。对两个年度测评的住院患者满意度平均值进行对比。

1.4 统计学方法

2 结果

2019年1月至2020年3月，总医院护理专家共随机抽查了21个科室，中心护理部三级质控完成了68个科室的4轮次常规护理质量检查；先后开展病区药品耗材管理、疫情防控措施落实情况等内容专项检查5轮次，节前、特殊时段护理安全大排查4轮次，覆盖全中心所有护理单元。护理同质化管理初期(2019年第一、二季度)与2020年第一季度中心三级质控护理质量合格率比较，见表1、表2。护理同质化管理后总医院抽查和中心三级质控护理质量合格率比较，见表3。护理同质化管理前后住院患者满意度比较，见表4。

表1 2019年与2020年第一季度同期中心三级质控护理质量合格率比较

表2 2019年第二季度与2020年第一季度三级质控特殊科室护理质量合格率比较

表3 2019年度总医院抽查和中心三级质控的护理质量合格率比较

表4 护理同质化管理前后住院患者满意度比较

3 讨论

3.1 同质化管理有助于完善质量管理体系，推动护理质量持续改进

同质化管理是将岗位职责与个人能力相结合，采用相同的管理模式及管理内容，逐渐缩小服务特性差距的一种管理模式[3]。在医疗领域，医疗质量同质化(Uniform Care)指的是联合体内任何一家医院医务人员所拥有的临床诊疗、护理技能基本一致，并不存在明显差异，并且具有同种健康问题和健康需求的患者都能得到相同质量的医疗服务[4]。我中心之前有自己独立的一套质量管理体系，转隶后，总医院综合各家中心的质量管理内容，取材补短，形成更为健全和完善的新质量管理体系。通过统一标准、规范流程等，实现了护理工作制度化，操作规范化，质量标准化[5]。对照新的质量管理体系，中心护理配套的软硬件设施进一步更新完善。近一年的时间内，中心护理部针对各级检查发现的临床科室共性问题，积极为临床补充完善7种临床护理用品及5类护理标识；根据总医院统一标准升级改造护理综合信息系统内9类电子表格，基本达到总医院护理同质化管理的标准，从表1、表2数据可看出，同质化管理前后普通科室除急救车物品管理合格率外的其他护理质量指标合格率，以及特殊科室中监护室和门急诊科室护理质量合格率均有明显提升，比较有统计学意义(P<0.05)，我中心护理质量实现了持续改进和稳中有升。

3.2 同质化管理有助于健全培训机制，提升护理人员综合素质

培训工作是护理人力资源管理的重要部分，也是保证临床护理质量的前期重要措施[6]。而护士长管理能力的高低直接影响医院的服务质量与管理水平[7]。新的总医院成立后，组织的第一项集体活动就是护士长培训班，为各中心基层护理管理者提供了一个良好的理论学习和临床实践平台。培训目标明确、培训方法多样，实现了相同护理专科的标杆化管理和一对一帮带，取得了较好的学习效果，为同质化护理管理奠定了扎实基础。表3数据显示总医院抽查和中心三级质控的护理质量合格率无统计学意义(P>0.05)，充分说明了我中心护理管理团队对质量标准的掌握理解和总医院护理专家基本保持一致，培训工作行之有效。同时，在转隶后的一年时间内，总医院统一制订了各层级护理人员的教学培训计划，培训内容既有基础的核心制度学习、专科护理理论技能，也有前沿的护理知识和技术。通过远程授课、接受骨干学习进修、专项技术骨干培训班、继续教育项目等各种培训方式将最佳护理实践同质化到各中心基层护理人员，有效提升了护士的临床工作能力和综合素质。

3.3 同质化管理有助于开展优质服务，提高患者满意度

经过近1 年的同质化实践，高标准的护理管理措施在总医院各中心得到了普及，提高了护理管理者的管理能力及整体护理服务水平。中心也培养出了一批护理骨干，全面落实护理安全管理和优质护理工作，优化护理流程，医疗护理安全得到保障，患者感受得到进一步改善，满意度得到明显提高[8]。同质化管理前后住院患者对护理工作满意度比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

实践证明，新的解放军总医院推行的护理同质化管理整合了护理资源，以护理质量为核心，患者安全为目标，营造和谐护患关系，极大提升军队医院护理服务水平和能力。通过同质化管理，各中心护理管理人员及医护人员扩展了专业视野、提高和丰富了专科知识，增强了管理意识，解决了日常工作中存在的困惑，切实提升了我中心的护理水平。但各医学中心原有的护理管理计划、组织、决策、人员管理和指导不尽相同，且在人力资源、人员结构、学历、待遇、信息系统、基础设施等方面存在较大差距，因此各医学中心护理团队相互之间还有待进一步磨合，特别是在绩效、科研等同质化管理方面还有待进一步深入探索研究，以更好地适应军队医院调整改革的新形势和新要求。