周益萍，秦语阳，蒋文博，刘莉

(深圳市第二人民医院，广东省深圳市 518000)

按疾病诊断相关分组付费(Diagnosis-Related Groups，DRGs)已经是大势所趋，2019年6月5日，国家四部门联合印发《关于按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》(医保发﹝2019﹞34号)，确定北京、天津市等30个城市作为DRGs付费国家试点城市，文件明确指出“要指导参与DRGs试点的医疗机构完善内部医疗管理制度”。深圳作为先行示范区，早已开展DRGs工作，深圳市第二人民医院作为第二批试点医院，于2019年9月开始按DRGs获得医保偿付，在此背景下，探讨以DRGs为工具发现运营中的问题，实现资源的最大化利用和精细化管理有重要的现实意义。

1 资料和方法

1.1 资料来源

研究数据来源于深圳市DRGs综合管理应用平台2019年9月至2019年12月某三甲综合医院的入组数据。纳入排除标准为：(1)通过C-DRGs分组器进入神经系统内科治疗病组(病组编号为A3xxx，A代表神经系统，3代表内科治疗)，进而选取出神经内科和神经外科均有入组的病组；(2)患者年龄分布范围为18岁到100岁；(3)住院时间<60 d；(4)删除入组后无权重的病例；(5)总费用数据呈陡峭正偏态分布，删除住院费用高于50万元的异常数据。经过数据清洗，共获得470例有效数据。通过病案首页及分组情况，获得该部分病例的人口学信息(年龄、性别、婚姻状况、职业)、住院信息(付款方式、是否抢救、是否再入院、出院科别、相对权重、住院天数等)和费用信息(住院费用、药费、耗材费)。

1.2 研究方法

1.2.1 住院费用影响因素分析。本文将科室性质分为内科和外科，采用非参数检验方法检验不同科室性质的住院费用是否有差异。文献研究[1-6]和专家咨询表明，性别、年龄、病情危重程度、住院天数、离院方式、是否抢救等是住院费用的影响因素，为了控制这些变量的影响，综合考虑后将性别、年龄、婚姻状况、付款方式、离院方式、相对权重、住院天数、是否抢救、是否再入院、科室性质等10个变量作为住院费用的可能影响因素纳入研究。年龄和相对权重为连续变量，与住院费用进行相关性分析；由于住院费用呈偏态分布，故采用Mann-Whitney U检验和Kmskal-wallis H检验等非参数检验方法进行分析。将住院费用采用对数转化后，采用一元线性回归模型进行多因素分析。

1.2.2 统计分析方法。本研究运用SPSS20.0进行独立样本t检验、非参数检验、相关性分析和回归分析。

2 结果

2.1 住院费用的影响因素分析

独立样本t检验结果显示，科室性质确实对住院费用有影响，内科科室治疗患者的平均费用比外科科室治疗患者低，且差异具有统计学意义；此外，是否抢救、是否再入院和付款方式等3个因素对住院费用的影响也有统计学意义(P<0.05)，结果见表1。

相关性分析表明，年龄对住院费用的影响不具有统计学意义，相对权重和住院天数对住院费用有影响且具有统计学意义(P<0.05)，结果见表2。

表2 不同因素与住院费用的相关性

2.2 一元线性回归分析

将对数处理后的住院费用作为因变量，将是否抢救、是否再入院、付款方式、科室性质和相对权重等5个自变量以进入法纳入回归模型，将婚姻、年龄、离院方式等控制变量以逐步法纳入回归模型，结果显示科室性质确实是住院费用的影响因素(见表3)。

表3 住院费用线性回归结果

此次回归，模型的显著水平sig<0.001，证明用这些自变量来预测住院费用是有价值的，残差Durbin-Watson为1.921，接近完全独立残差(完全独立时值为2)，表明模型拟合度良好；模型的调整R2为0.552，表明因变量y的全部变异中能够通过回归关系被自变量解释的部分达到55.2%，模型的解释度良好[7]。科室类别的标准化回归系数为负，表明对于神经系统的内科治疗病组而言，相对于外科科室，内科科室收治的病人住院费用更低。

3 讨论

本次研究的病例均由DRGs分组器分组到神经系统的内科治疗病组，且这些病组的出院科室同时含内科科室(神经内科)和外科科室(神经外科)。单因素分析和线性回归分析均表明出院科室性质对住院费用有显著影响，神经内科出院患者的住院费用低于神经外科患者。通过此次研究，对科室的管理有如下几点思考。

3.1 病案首页质量管理

数据显示存在手术填写不当导致手术病例进入内科治疗病组。通过查阅耗材费用大于1万元的神经外科病历资料，发现存在首页中漏填手术和误将“高浓度氧射流雾化治疗”等非手术操作选为主要操作的情况，导致病例错误分组到内科治疗病组。这部分手术患者的住院费用明显高于同组内非手术患者的费用。在DRGs模式下，主要诊断和主要操作的选择尤为重要，首页编码质量的掌控者也由病案编码人员转变为临床医生。因此，需要加强对临床医生编码知识的培训，编码员的工作要从前端编码转为中后端的编码质量管控，医生、编码员和质控员共同合作，保障首页数据的准确性，避免低编和高编。

3.2 外科资源的最大化利用

外科收治的内科组患者费用变异大，由表1可知，神经外科内科组患者的住院费用标准差为32 500.01，神经内科仅为6 725.97，进一步分析费用分布发现，神经外科患者住院费用存在两端极值。随机选择进入“A303A，脑脊髓出血性疾病，有合并症并发症”病组的43例病历进行分析，发现住院费用异常低的神经外科患者多是收入院进行CT或者脑血管造影检查明确病灶后，患者本人或其家属拒绝手术直接要求出院。外科科室是以手术为主的科室，其收入院应考虑患者或其家属是否有手术意愿，无手术意愿的患者应推荐前往内科科室治疗，以实现资源的最大化合理利用，为更多有需要的患者提供医疗服务。费用异常高的病例除了手术漏填病例外，还存在部分病例是患者有手术意愿，但在进行一系列术前检查和调理之后，由于病情变化不适合手术或者患方改变意愿拒绝手术，转而采用对症的非手术治疗。这部分患者相比直接内科治疗的患者，消耗的医疗资源更多一些，产生更高的医疗费用。建议外科将优质资源服务于有明显手术指征的患者，提高手术患者占比，获得资源最大化的投入产出效益。

3.3 病组结构调整

外科科室收治内科病人还有一个考量是为了降低科室的耗材占比，但是在DRGs付费模式之下，神经系统的手术病组权重远高于内科治疗病组，收治手术患者的经济效益和学科效益高于收治内科患者。再则，DRGs是打包付费理念，药品耗材等直接作为成本进行扣除，对于医生有很强的节约驱动力，此时单纯考核药费占比和耗材占比已经不适用实际工作情况。在进行偿付费用和实际成本的对比分析之后，我院神经外科开始调整病组结构，重点发展相对权重(RW)高、技术成熟同时又具有成本效益的项目，科室也进一步规范临床路径，自发控制耗材和药品的使用，同时也将检验检查作为科室成本进行管控，最大化实现资源的有效利用。

此次研究样本量较少，存在一定的偏倚，研究结果也不一定适用于其他系统。但是本研究为科室如何在DRGs付费模式下进行精细化管理提供了一定的思路，DRGs付费方式改革是以经济为杠杆的一次全面改革，医院也要紧跟改革步伐，转变运营思路，创造更高的价值。