周君,步绍翀,赵少贞,马文江

天津医科大学眼科医院，天津市 300384

医疗投诉和纠纷在全国范围内频发且有增长趋势，逐渐呈现出投诉主体多样化、投诉成因复杂化和投诉影响扩大化的特点，成为目前急需解决的重要公共卫生问题[1-5]。近年来，眼科投诉纠纷分析成为了国内外研究的热点之一。一项针对美国的研究表明：某10年期间美国共37起眼科纠纷，仅占所有医疗赔付案件的7.00%，却赔付了超过300万美元，占赔付金总额的24.00%[6]，呈现数量占比低，赔付金额高的特点。我国研究表明：某医院眼科投诉发生率为4.21%，眼科纠纷呈增长趋势[7-8]，因此，正确及时处理并分析眼科投诉纠纷不仅有助于保障眼科医疗安全、提高眼科医疗服务质量，而且有助于维护眼科患者权益，缓解医患关系。

1 材料与方法

选取天津市某三级医院投诉管理部门档案中所收录的2014年至2018年443例眼科投诉，对投诉记录进行筛选、整理，提取投诉原因、处理方式、赔付情况等信息，将信息录入Excel表格，利用构成比和百分比等进行描述性分析。

2 结果

2.1 投诉情况

2.1.1 整体情况。2014—2018年医院接到来访、来电、上级主管部门转办、行政部门转办的眼科投诉共443例，眼科总服务人次为148.2万，投诉发生率0.03%，整体呈上升趋势。按照主要投诉原因是否由医疗本身导致将投诉分为服务类投诉和医疗类投诉，服务类投诉共349例，医疗类投诉94例，见表1。

表1 2014—2018年医院眼科投诉例数与投诉率

2.1.2 服务类投诉情况。443例眼科投诉中，服务类投诉共349例，占总投诉的78.78%，投诉发生率0.02%，平均增长率为59.47%。对服务类投诉进行赋分，以总分作为该投诉对患者和医院的影响程度评价值，具体赋分为：每例投诉接待1次，赋值1分；医院解释处理后患者满意赋值0分、理解并接受赋值1分、理解但不接受赋值2分、不听院方解释等其他情况的赋值3分。总分小于等于2分的投诉共261例，为患者在医院解释处理后表示理解并接受或满意，对患者就医无影响或影响较小；总分大于等于3分的投诉共89例，为患者在医院解释处理后仍不认可，认定为对患者就医有影响的投诉，具体情况见表2。

表2 2014—2018年医院眼科服务类投诉情况

2.1.3 医疗类投诉情况。443例眼科投诉中，医疗类投诉共94件，占总投诉的21.22%，投诉发生率为0.006 3%。按照《手术操作分类代码国家临床版2.0》[9]，将主要编码08字段的手术归为眼睑手术；09、15、16字段的归为眼眶手术；10、11字段的归为角膜手术；12字段的归为其他手术；13字段的归为白内障手术，14字段的归为眼底手术。投诉量前三位的术式分别为白内障手术、眼底手术、白内障联合眼底手术；投诉比前三位的术式分别为眼睑手术、白内障联合眼底手术、青光眼手术(详见表3)。

表3 医疗类投诉情况

2.2 解决途径

443例眼科投诉通过医患双方协商、医调委调解和法院诉讼方式完成处理，各处理途径投入的人力和时间情况见表4。

表4 眼科投诉各处理途径投入人力和时间情况

2.3 赔付情况

2.3.1 整体情况。 443例眼科投诉中共有48例发生了赔付，赔付率为10.84%，每年赔付例数基本在10例左右，赔付率呈下降趋势。发生赔付的患者中男性15人，女性33人；平均年龄为(54.52±24.45)岁，50岁以上35例(占比72.92%)；医务人员中被投诉的男性16人，女性32人，平均年龄(47.60±9.81)岁，30～39岁10例，40～49岁17例，50～59岁12例，60岁以上9例。眼科投诉各处理途径及历年赔付情况见表5、表6。

表5 眼科投诉各处理途径赔付情况

表6 2014—2018年医院眼科投诉赔付情况

2.3.2 服务类投诉赔付情况。服务类投诉按照医疗服务流程中是否侵害患者权益、医务人员操作情况等是否影响患者就诊及影响程度，以患者自付费用部分为参考，最高不超过患者诊疗全部费用进行赔付，具体赔付情况见表7。

表7 服务类投诉赔付情况

2.3.3 医疗类投诉赔付情况。医疗类投诉按照是否侵害患者权益、是否存在医疗过错、是否存在医疗损害及程度进行赔付，其中索赔金额超过1万元的，按照2014年11月28日天津市第十六届人民代表大会常务委员会第14次会议通过的《天津市医疗纠纷处置条例》第十八条，公立医疗机构不得与患者或者其家属自行协商解决，提请第三方参与解决。具体赔付情况见表8。

表8 医疗类投诉赔付情况

3 讨论和建议

3.1 投诉例数呈上升趋势，投诉率相对平稳

2014年至2018年眼科投诉例数分别为28例、101例、89例、103例、122例，呈上升趋势；投诉率分别为0.011%、0.038%、0.031%、0.032%、0.034%，2015年之后相对平稳。五年内平均投诉率为0.030%，文献显示：拉萨某三级综合医院平均投诉率0.008%[10]、成都某三级综合医院2006—2018年的平均投诉率0.003 6%[4]，上海某三级综合医院平均投诉率0.004%[11]，北京某三甲医院2009—2013年的平均投诉发生率为0.025%，总体维持在0.029%以内[3]，与各综合医院的投诉率相比，研究医院眼科投诉率较高，其可能原因有：(1)智慧医疗服务上存在一定困难，该医院60岁以上的门诊患者占比34.92%，60岁及以上的住院患者占比66.11%，他们在使用自助挂号、缴费等智慧医疗服务上存在一定困难；(2)信息沟通不到位，眼科患者存在不同程度的视觉受损或眼部不适，而人类获取的信息83.00%来自视觉，这使得眼科患者接收信息较其他科室患者更困难，更易出现信息沟通不到位的投诉；(3)患者质疑全部实行预约优先、自助服务的合理性，此项投诉集中在现场挂号的老年患者，建议老年患者较多的医院根据实际情况合理设置自助服务和人工服务的比例，开展医务社工和志愿者服务，提高患者就诊满意度[12]。

3.2 就医流程和患者因素是服务类投诉的主要内容，就医流程和操作不规范是影响患者就医体验的主要因素

服务类投诉量前三位原因分别为就诊流程、患者因素和其他；总分在3分及以上、对患者就医造成影响的前三位原因分别为就诊流程、操作不规范和患者因素。就诊流程投诉点主要为：(1)就诊、手术安排、窗口缴费等待时间长；(2)开具诊断证明流程较为复杂；(3)预约挂号和退号无短信通知。患者因素主要为：(1)患者要求加号、插队、使用他人身份就诊等被婉拒；(2)因对医保政策、评残标准等政策不了解发生的投诉；(3)预约患者超过约定时间来院仍要求按预约顺序，优先就诊；操作不规范中差错事故共19例，主要为开错药、多开药、开错检查、填错眼别、写错日期等。这表明患者对快速、便捷的就医服务有迫切需求，医院应优化就医流程；加强医务人员对医保、评残等重要政策的培训；强化制度督导落实，进一步改善患者就医体验。

3.3 白内障、眼底病变是医疗类投诉的主要病种

白内障、眼底病变是眼科投诉中的共性问题[7-8，13]，研究结果显示：白内障投诉33例，眼底手术投诉16例，共占医疗类投诉的52.13%。27例白内障手术后并发症10例，术后视力提升但未达患者期望15例，术中并发症5例；16例眼底手术中13例为术后效果无提升或不如术前，1例为手术安排不满意，1例为术中并发症。我国50岁以上人口白内障发病率为35.00%左右[14-16]，眼底病率为12.00%左右[17]，医疗需求大且导致盲、中重度视力损伤的主要原因为白内障和眼底病变[18-19]，故关注白内障和眼底病变投诉中反映出来的问题十分重要。投诉率较高的为眼睑手术、白内障联合眼底手术，眼睑手术共发生12例投诉，投诉率为1.12%，患者为19～40岁女性，由于眼整形手术需根据眼部条件选择不同的手术才能达到理想效果，此类患者期望较高，对术后效果满意度会有所下降[20]；白内障联合眼底手术共13例，投诉率为0.33%。建议眼科医生关注白内障、眼底病和眼整形手术患者对手术的期望，实施个性化术前风险评估并充分告知患者手术风险和手术未达预期的可能性。

3.4 医患双方协商是投诉处理的主要方式，第三方途径发挥重要作用

443例眼科投诉中，95.26%的投诉通过医患双方协商处理，为投诉纠纷的最主要解决途径，其优势在于处理过程无需借助于第三方而直接沟通，处理时长较短，人力投入少，处理效率高。医调委作为政府主导、依法设立的调解医疗纠纷的群众性组织，有其公正性和权威性[21]，在处理程序上较法院诉讼更加便捷，为医患双方均有协商意愿的前提下，经多次协商后仍未能达成一致意见时，患者维护权益的另一选择。院方预判患者经医患双方协商处理后仍可能到医院反复投诉、患者要求赔付金额超过1万元等情况，会建议患者选择医调委调解处理，此途径共调解了17例投诉，其中14例发生赔付，赔付比82.35%，为赔付比最高的处理途径。此外，法院诉讼在处理投诉纠纷上起到了补充作用。建议医院优先考虑医患双方协商，根据投诉特点合理考虑第三方途径处理投诉。

3.5 赔付例数基本持平，赔付率呈下降趋势，平均赔付金额相对较低

2014—2018年医院的眼科赔付例数分别为10例、11例、7例、10例、10例，均约10例；赔付率分别为0.004 0%、0.004 1%、0.002 5%、0.003 1%、0.002 5%，呈下降趋势，这和云南省某三甲专科医院研究结果一致[22]；医院共计赔付49.57万元，平均每例赔付金额为(1.03±1.94)万元，相对某医院平均每例赔付4.98万元[23]、6.69万元[24]金额较低，其可能原因为近年来医院越来越重视投诉管理工作，调整了医院投诉管理工作小组，统一投诉接待部门，安排专人负责投诉工作，进一步规范投诉管理，凡涉及赔付的投诉均需提请投诉管理工作小组讨论后决定。医疗类赔付率整体呈下降趋势，且赔付主要集中在白内障术后和白内障联合眼底术后效果不满意，这可能源于医院严格执行手术准入和治疗性操作准入、每月考核非计划再手术率和抗菌药物使用强度等管理措施；服务类赔付例数呈增长趋势、赔付率相对波动小，赔付主要发生于操作不规范和告知不充分，这表明患者除了关心医疗效果外，也在关注医疗过程的规范性和维护自身权益。提示医院在加强眼科医疗质量安全的同时，应关注眼科服务水平的提升。