马莹，张娟，陈宏，王云宝

(1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038；2.安徽省中医院，安徽 合肥 230031)

肝豆状核变性(hepatolenticular degeneration，HLD)又称威尔逊病(Wilson Disease, WD)，是一种基因突变导致的遗传性疾病。临床表现为神经症状、精神症状、肝肾功能损害及角膜色素环(Kayser-Fleischer ring,K-F)等。WD多为慢性起病，肝脏常为最早受累的靶器官[1]。WD致病基因定位于染色体13q14.3,ATP7B基因主要通过肝脏表达并负责肝细胞内的铜转运，ATP7B基因突变致高浓度的铜在组织、细胞中蓄积，促进已被激活的HSC、激活静止的肝脏星状细胞(hepatic stellate cell, HSC)，过度分泌细胞外基质( Extracellular matrix，ECM)，增生的ECM无法被充分降解，在肝脏内大量沉积，致使肝脏结构发生异常改变，形成WD肝纤维化,并逐渐进展为肝硬化。在肝组织自我修复过程中，细胞外基质异常增高，可以表现为血清中透明质酸酶(HA)、Ⅲ型前胶原(PIIINP)、Ⅳ型胶原(CIV)、层粘连蛋白(LN)升高。早期诊断、早期治疗是阻止肝纤维化向肝硬化发展,改善患者生存质量和延长生存期的关键。

中医古代对肝豆状核变性肝纤维化缺乏系统的阐述，仅据临床症状将本病分别归属于“肝风”“颤证”“痉证”“黄疸”“积聚”“臌胀”等范畴，若兼有精神症状，可归属于“狂证”“郁证”范畴。WD肝纤维化病机是铜邪内生，肝胆疏泄失职。本病虽以虚为主，但可由虚致实，虚实并见。肝胆疏泄失权，气机郁滞，铜毒积聚；疏泄过极，气机四逆，致铜毒四布[2]。中医学者们对WD肝纤维化的病因病机虽各抒己见，但一致认为铜毒为致病关键，并决定着本病的发病、进展及预后。从中医药的多效应、多方向的疗效特点来看，中医药可通过改善铜代谢、调节ECM合成或降解、抑制HSC活性等方面在不同程度上防治WD肝纤维化。常选用含铜量较低的中药，其中丹参、姜黄、水飞蓟素类中药被证实为有效。董健健等[3]通过实验研究肝豆汤(大黄、泽泻、黄连、姜黄、金钱草、三七)参与调节肝细胞中铜代谢相关蛋白如ATP7b、ATOX1、CCS、COX17的表达，从而发挥促进排铜和保护肝细胞的作用。

目前肝脏活检是肝纤维化诊断的“金标准”,但因其有创性操作,操作技术要求高,危险系数大,多数患者拒绝尝试,因此有必要寻找一种安全可靠的早期诊断方法。研究表明，肝纤维化程度是可逆的，弹性成像肝剪切波速中值数2.7是声脉冲辐射力成像技术(acoustic radiation force impulse imaging，ARFI)检查肝纤维化与肝硬化的交界点，可用于肝纤维化分级结果判断。本文通过对肝豆状核变性肝纤维化患者进行上述标志物联合检测的研究,以评价其在肝豆状核变性肝纤维化诊断中的价值。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究选择2017年6月—2019年6月安徽中医药大学第一附属医院诊断为WD的住院患者42例作为WD组，其中男22例，女20例，年龄16～41岁，平均年龄(27.8±6.3)岁。选择于我院体检中心体检人员42例作为正常组,男23例,女19例，年龄6～45岁，平均年龄(25.7±8.8)岁。两组性别、年龄比较无显著差异性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准

WD组患者均为基因检测确诊为肝豆状核变性继发肝纤维化的患者；正常组均无肝豆状变性家族史，无肝炎病史,肝纤四项、肝功能均在正常范围内,肝炎(甲、乙、丙、丁、戊、己、庚)病毒均阴性，且无心、肺、肾等脏器急慢性疾病。

1.3 检测方法

1.3.1 血清学检测

WD组及正常组均由安徽中医药大学第一附属医院检验科进行肝纤维化四项指标：HA、PIIINP、CIV、LN及肝功能指标：谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(AKP)测定。

1.3.2 肝脏彩超检查

对42例WD患者采用声脉冲辐射力成像技术,测定肝脏纤维化程度。对42例WD患者进行常规肝脏彩超检查，测量脾脏厚度。由安徽中医药大学第一附属医院超声科进行检测。

1.4 治疗方法

对42例肝豆状核变性患者采用随机数字表法分为对照组和观察组，各21例。

(1)两组患者均予低铜高蛋白饮食、保肝驱铜等对症治疗。保肝药用谷胱甘肽静脉滴注；驱铜药选用DMPS静脉滴注，连续输注6 d为1个疗程，每个疗程结束间歇2 d，间歇期间补充钙剂，4个疗程。

(2)观察组患者在常规治疗的基础上，加用补肾活血化浊方(大黄、黄连、丹参、莪术、鸡血藤、姜黄等)加减治疗。中草药由安徽省中医院中草药房提供，水煎服，早晚各1次，4个疗程；复方颗粒由四川新绿色药业科技发展有限公司提供，复方颗粒每次冲200 mL沸水，加盖3～5 min搅拌均匀，早晚各1次，4个疗程。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 WD组和正常组HA、PIIINP、CIV、LN的检测结果

WD组与正常组间比较, WD组HA、PIIINP、CIV、LN水平均明显高于正常组(见表1),差异均有极显著性(P<0.01)。

表1 WD组与正常组血清HA、PIIINP、CIV、LN水平的比较

2.2 HA、PIIINP、CIV、LN与肝纤维化病理分期的关系

根据《肝纤维化中西医结合诊疗指南(2019年版)》[4]，肝纤维化分为5期：SO期无肝纤维化；S1期指门静脉周围纤维化，但无隔膜形成；S2期在S1期基础上有隔膜形成；S3期指广泛隔膜形成，但无肝硬化形成；S4期指早期肝硬化。通过声脉冲辐射力成像技术判断其肝损伤程度是处于肝纤维化期还是肝硬化期，结果示：S0期12例,S1期15例,S2期9例,S3期6例，无S4期。从S0期至S3期,随纤维化进展程度,HA、PIIINP、CIV、LN、脾脏厚度水平均逐渐升高(见表2)。HA、PIIINP、CIV、LN、脾脏厚度水平在纤维化不同期间比较差异有显著性(P<0.05),与纤维化分期呈高度正相关(r=0.849、0.858、0.677、0.903、0.933，P均<0.05)(见表2)。提示肝纤四项、脾脏厚度指标在一定程度上能较好地反映肝纤维化程度。

表2 HA、PIIINP、CIV、LN与肝纤维化病理分期水平的比较

2.3 HA、PIIINP、CIV、LN与肝功能指标及脾厚的相关性

ALT(谷丙转氨酶)与HA、LN、PIIINP呈高度正相关(P<0.05),与CIV呈低度正相关(P<0.05)；AST(谷草转氨酶)与HA呈低度正相关(P<0.05)，与LN、PIIINP、CIV无相关；AKP(碱性磷酸酶)与HA、PIIINP呈低度正相关(P<0.05)，与LN、CIV无相关；脾厚与CIV呈低度正相关(P<0.05)，与HA、LN、PIIINP无相关；提示ALT指标的升高与肝纤维化程度存在相关性(见表3)。

表3 HA、PIIINP、CIV、LN与肝功能指标、脾脏厚度水平的比较

2.4 HA、PIIINP、CIV、LN对诊断WD组肝纤维化的判别指标以ARFI技术、判别分析法评价HA、PIIINP、CIV、LN对诊断肝纤维化有无(S0期/S1～S3期)意义。四项指标联合诊断的判别函数为:-12.268+0.027HA+0.053LN+0.085 PIIINP-0.016CIV。诊断的灵敏度、特异度、阳性预测价值和阴性预测价值分别为28.57%、54.76%、38.71%和43.4%(见表4)。

表4 判断有无WD肝纤维化的价值

2.5 患者治疗前后血清肝纤维化水平比较

治疗前两组患者HA、PIIINP、CIV、LN水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，两组患者血清HA水平显著降低(P<0.01)；血清CIV、LN水平明显降低(P<0.05)；血清PIIINP差异无统计学意义(P>0．05)。观察组治疗后两组患者HA、PIIINP、CIV、LN水平与对照组治疗后比较，差异有统计学意义(P<0.05)(见表5)。

表5 两组患者治疗前后血清HA、PIIINP、CIV、LN水平比较

3 讨论

本研究使用ARFI技术,检出肝纤维化30例,表明我国WD患者肝纤维化的发生率较高。WD患者严重的肝纤维化可导致急(慢)性肝炎、肝硬化、肝衰竭、肝性脑病等，故临床应予以足够重视，尽早发现，尽早救治。补肾活血化浊方加减组方以清热化浊、通腑利尿为法，选用药味均为低铜植物药，避免选用重金属含量相对偏高的金石、虫类、贝壳类药味，发挥中医药治疗相关的特色和优势，组方以铜毒为病理基础，共凑清热利尿解毒、解毒化浊之功。WD肝纤维化初期可中西医结合治疗，中药和(或)中成药在一定程度上解决了西药的毒副作用，且符合本病的用药原则及要求，可长期维持治疗，应用前景广阔。

WD肝纤维化晚期导致肝衰竭或进展到肝脏失代偿末期时，可行肝移植治疗，目前已有大量国内外临床试验证实了骨髓间充质干细胞(bone marrow mesenchymal stem cells, BMSCs)移植治疗肝硬化肝纤维化的确切疗效[5]，干细胞移植有望从根本上治疗HLD肝纤维化。

肝脏穿刺活检难以动态观察WD患者肝纤维化进程,在临床上作为常规检查指标并不现实。现阶段我们主要依靠ARFI技术及血清学检查，肝纤四项能够对WD患者肝纤维化的病情进行较为准确的估量[6]，声脉冲辐射力成像技术不仅克服了常规超声检查的局限性[7]，而且可在早期检测肝脏硬度变化。肝纤四项检查、相关肝功能检查、脾脏厚度为临床监测肝纤维化的演变和及时抗纤维化治疗提供依据。

研究结果显示，WD肝纤维化患者HA、PIIINP、CIV、LN四项指标水平显著高于龄正常组。进一步与声脉冲辐射力成像技术结果进行对照研究,结果显示,四项指标与肝纤维化分期进展呈高度正相关。提示此四项指标可作为诊断WD患者肝纤维化的良好标志物。脾脏与肝纤维化分期亦呈正相关，病变发展至重度肝纤维化S3～S4期、早期肝硬化时，肝脏发生广泛性纤维化且纤维间隔形成，同时伴有小叶结构紊乱甚至肝硬化结节形成，导致门静脉血流障碍明显加重[8]，必然引起较明显的脾脏肿大，脾脏厚度增加(临床需排除其他器质性疾病引起的脾脏增大)。HA、PIIINP、CIV、LN单项指标的特异性及敏感性均不理想，判别函数阳性预测价值与阴性预测价值为38.71%和43.4%,临床应用还需收集更多的数据予加以判定。ALT、AST、AKP、脾脏厚度等指标与肝纤维化水平及程度有一定的相关性，但不具有代表性。临床辨证使用补肾活血化浊方治疗WD肝纤维化可以有效改善患者临床症状，调节肝纤维化指标，改善患者肝功能。