申健　周正华

【关键词】顽固性腹胀;异功散;肠系膜上动脉压迫综合征

[中图分类号]R256.3 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）27-0251-02

腹胀是常见的临床症状，系指腹部肿胀（膨胀）的主观感觉;也可指腹腔充满，腹压或腹壁张力增加，或过多气体的感觉;可以发生在部分腹部或全腹部，常有腹部隆起。像很多其他腹部症状一样，腹胀也可能是一异质性的症状，由不同的病理生理学机制联合产生，每个病人中是不同的[1]。现代医学多以对症处理，缺乏特异性，效果欠佳。近随师侍诊期间，遇一患者顽固上腹胀3年余，加重7月，周师禀《素问·异法方宜论》：“圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。”以辨证论治为前提，运用“5D治疗”3个月疗效显著，病案介绍如下，以飨同道。

1病例介绍

俞某，女，33岁，2020年8月3日初诊。

患者主因“上腹胀3年”前来就诊，患者3年前无明显诱因出现上腹胀，未予重视，7月前无明显诱因上腹胀加重，遂就诊于我院消化科门诊，查电子胃镜示：Barrett食管？慢性胃炎。予：雷贝拉唑钠肠溶胶囊20mgQd及口服中药汤剂治疗，未见明显改善，之后三月余多次就诊于我院门诊，服中药汤剂近百剂，症状未有明显改善，遂求诊于周师。刻下症见：上腹胀满，餐后加重伴恶心，无呕吐，口干口苦，无反酸烧心，咽部不适，偶有嗳气，纳差，寐欠安，大便干，3日1行，小便调，Lmp：月经未来潮5月余，育1女，未怀孕，身高160cm，体重39kg，BMI：15.2，近7月体重下降6kg。舌淡苔薄白，脉细。西医诊断：肠系膜上动脉压迫综合征？中医诊断：腹胀满病（脾虚气滞证）。治以益气健脾，理气消胀。方选异功散合当归补血汤化裁，处方：党参10g，茯苓30g，炒白术20g，炙甘草10g，木香10g，陈皮10g，清半夏10g，黄芪15g，当归30g，白芍20g，蜜枇杷叶20g，炒苦杏仁10g，桃仁20g，紫苏梗10g，乌药10g，枳壳10g姜厚朴10g桂枝10g。7剂，水煎服，日一剂。早晚饭后半小时温服，查上消化道造影。嘱患者：①少食多餐，餐后不喝汤，并取侧卧位或胸膝位并取头低脚高位;②增强腹壁肌肉锻炼;③调畅情志;④练习导引，餐后取坐位，两掌相合摩擦手掌生热，叠放在肚脐上，在其周围3～4寸范围内，上下左右来回按摩，然后旋转按摩，先顺时针从肚脐中心向外画圈，再逆时针从肚脐外周向中央画圈，次数不限。8月10日二诊，诸症减，偶有反酸，大便成形，1行/d，舌脉同前，原方加海螵蛸15g，麸炒苍术15g，7剂，水煎服，服法同前，上消化道造影回报：轻度胃下垂;慢性胃炎伴食管裂孔功能不全;肠系膜上动脉压迫综合征。自此明确西医诊断为肠系膜上动脉压迫综合征。后随症加减2月余，诸证悉退，纳食佳，体重增长4kg。

2体会

本例腹胀的患者已经明确诊断为肠系膜上动脉压迫综合征（Superior Mesenteric Arterynbsp CompressionnbspSyndromeppt，SMAS），SMAS是一种罕见的获得性解剖学疾病，其特征是由于肠系膜上动脉（Superior Mesenteric Artery，SMA）和主动脉之间的十二指肠横向部分受压而引起呕吐，腹胀，体重减轻和餐后窘迫[2]。目前，消化道造影、腹部彩超、内镜、腹部CT、选择性SMA造影、磁共振血管成像等均已成为诊断SMAS的有效辅助检查手段[3]。SMAS急性发作期表现为高位小肠不全性梗阻，根据症状严重程度，可给予禁饮食、胃肠减压、补液及营养支持治疗，

必要时可行全胃肠外营养;缓解期宜少食多餐，以易消化食物为主，餐后取侧卧位或俯卧位可预防急性发作[4]。

中医将SMAS归属于“腹胀”“呕吐”“反胃”“痞满”等范畴。周师认为治疗该病应分清疾病病症主次，将药物、饮食调摄、功能锻炼、调畅情志、导引多法并用，协同增效。此证证属脾虚气滞，脾虚为本，气滞为标。脾气以升为顺，与胃气降浊相互为用，为调节全身气机升降之枢纽。脾气虚弱，则升清不行，胃失和降，运化失常，升降失司，气滞中焦，则脘腹胀满，纳呆食少，当健脾理气，患者身体瘦薄，脾在体合肉，脾气健运，气血充足，则肌肉丰满，收缩自如，《景岳全书》云：“若食滞既消，脾气受伤不能营运，而虚痞不开者，当专扶脾气，微者异功散。”故用党参、炒白术、茯苓、炙甘草、陈皮益气健脾。木香合陈皮、紫苏梗、乌药、枳壳理气消胀，又能减轻补益剂的腻胃和滞之弊。厚朴为消除脹满的要药，配半夏化痰散结，降逆和胃之功，可辛散气滞，宣通郁结。以上诸药健脾理气，则腹胀自除。患者大便不畅，下既不通，中气郁滞，上焦之气不能下降，因而腹胀，故用炒杏仁、桃仁以润肠通便，通腑畅中。纳食后恶心，用蜜枇杷叶降气止呃。患者断经5月余，《素问·玉机真脏论》曰：“脾脉土者也，孤脏以灌四旁者也。”脾虚则气血生化乏源，经血无根，故加用当归补血汤，方中黄芪补气健脾，以资气血生化之源，取“有形之血，不能自生，生于无形之气”之意。当归甘温质润，补血活血，养血和营。两药合用，益气生血，益气为主，补血次之，气血双补，气旺而血生[5]，再配白芍以敛肝生血，加桂枝温经通脉。①嘱患者少食多餐，餐后不喝汤，并取侧卧位或胸膝位并取头低脚高位以减轻餐后症状，改善营养状况;②增强腹壁肌肉锻炼，增强腹壁力量去除可能造成该疾病的诱因或病因;③调畅情志，增强其对治疗的信心，提高其生活质量;④练习导引，可健脾理气，消食导滞。二诊诸症减，舌淡苔薄，脉细，偶有反酸，则加苍术、海螵蛸以燥湿健脾，收敛制酸。守方随症加减2月余，诸症渐消而愈，体重增长4kg。21B61FEF-5BE1-417A-BA74-8BCF5C05736E