张航　吴巧梅　彭娅　朱莉芳

【关键词】未分化多形性肉瘤;MDT;围手术期;护理

[中图分类号]R473.6 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）27-0196-02

软组织肉瘤（Uoft tissue sarcoma，STS）是一组起源于间叶组织的异质性肿瘤，STS最常见的一种类型是未分化多形性肉瘤（Undifferentiated pleomorphic sarcoma，UPS），既往被称为恶性纤维组织细胞瘤（Malignant fibrous histiocytoma，MFH），肿瘤级别高，恶性程度高，具有高度的侵袭性，影像特征不典型，临床表现多为无痛性包块，肿瘤部位较深，发现时多为晚期，预后差，好发于四肢、躯干、头颈部和腹膜后间隙，胸腔内少见[1]。MFH于1964年被OBrien和Stout[2]提出，其本质是组织学来源及分化方向仍不明确的UPS。UPS缺乏具体的分化方向，其诊断属于排除性诊断，排除掉具有明确分化方向的类UPS[3-4]。广泛完整的外科切除是UPS最主要的治疗手段[5]。2019年5月，我院收治了l例胸腔内巨大（23cm*20cm*16cm）多形性未分化肉瘤患者，肿瘤压迫纵隔，致难以平卧，呼吸心跳骤停可能随时停止，左肺不张，左侧胸腔积液，难以从影像学判断肿瘤与周围组织关系，给治疗和护理带来了较大挑战。经过胸外科、心外科、肿瘤内科、麻醉科、介入科、重症医学等多学科团队协助诊疗下，于5月24日在全麻下行左侧纵膈肿瘤切除术+左侧胸壁肿瘤切除术+左上肺部分切除+左肺修补术+胸膜粘连松解术+心包开窗术ECMO植入术，经过精心的照护，患者于6月13日好转出院。现将护理经验报告如下。

1临床资料

1.1一般资料 患者男，45岁，2017年7月至2018年1月在外院共行3次颈部纤维脂肪肉瘤手术，术后间断随访。2019年1月出现反复干咳，于5月13日就诊外院，行CT示：左侧胸腔巨大占位，考虑恶性;左胸部肺炎症;PET-CT示：颈部粘液纤维肉瘤多次术后，考虑转移瘤、左侧胸腔积液。5月21日就以“发现左胸腔巨大占位7d余，不能平躺”收入我院。既往高血压5年，不规则服药;吸烟史20年日吸2包，戒烟3周。入院血压144/112mm/Hg，心跳102次/分，血氧饱和度97%。入院后行心电图检查，报告示：a、窦性心动过速;b、频发性室早;c、左胸导连低电压;CT检查报告示：左肺动脉及左侧胸壁可疑受累，左侧胸水，左肺部分不张。

1.2治疗方法及转归 术前经胸外科、心外科、肿瘤内科、放疗科、介入科、重症医学科及麻醉科等多学科讨论研究，决定采用体外膜肺氧合（ECMO），部分替代患者心肺作用，让患者心脏和肺脏充分休息，为肺功能恢复赢得宝贵的时间。于5月24日在全麻下行左侧纵膈肿瘤切除术+左侧胸壁肿瘤切除术+左上肺部分切除+左肺修补术+胸膜粘连松解术+心包开窗术+ECMO植入术。手术历时9个多小时，取除巨大肿块8kg，术中出血8000mL，术中补液：15400mL，术中输21u红细胞，1500mL血浆，100mL血小板，术后转入监护室。术后第三天ECMO顺利撤机。术后第五日拔除气管插管，术后第七天生命体征平稳，血氧饱和度97.9%;血红蛋白117g/L;白细胞计数14.36×10^9/L;中性粒细胞百分比65.6%;D-二聚体4.20mg/L;降钙素原0.10ng/mL;高敏感C反应蛋白53.5mg/L，各项化验指标稳定，予转回普通病房，6月13日病情稳定、好转出院。

2护理

2.1术前护理 ①入院后监测患者生命体征，尤其是血压情况，遵医嘱予降压药（苯磺酸氨氯地平片5mg、厄贝沙坦氢氯噻嗪片150mg，1次/d）口服，控制血压，降低术中出血风险。协助完善各项术前检验检査包括血常规、尿便常规、胸片、心电图、肺功能、CT、纤维支气管镜等。评估患者心理状况，营养状况，疼痛情况，现存的危险因素及潜在的危险因素等。②心理护理：患者病情较为复杂，減少当面提及病情情况，护理人员在护理工作中多进行健康教育，多交流、沟通，给予鼓励。③术前指导：饮食方面，禁食辛辣刺激饮食，多食粗纤维食物保持大便通畅;按全麻术前护理常规，患者术前6h禁食、术前2h禁饮[6]。3练习床上大、小便;指导患者进行口腔护理，预防感染[7];遵医嘱使用复方磷酸可待因口服溶液10mL，3次/d，指导患者进行深呼吸及有效咳嗽咳痰等呼吸功能锻炼，指导患者双下肢活动的方法，预防患者术后出现肺不张、肺栓塞、血栓等并发症。

2.2术后护理 ①血容量管理：持续心电监护，密切观察心率与心律，监测有创动脉压及平均动脉压，监测血气分析和乳酸水平。每小时监测中心静脉压，尿量，各引流量。予V-AECMO支持，遵医嘱予大剂量去甲肾上腺素及肾上腺素微泵静推，维持动脉血压90mmHg以上。术后第一天，血红蛋白下降，予输注血浆1000mL，少浆血12u，24h入水量为8348mL，出量为5035mL。术后第二天心功能改善，ACT偏高，输注血浆1000mL，少浆血8u，血小板150mL，24h入水量为7037mL，出量为7855mL。定期监测内环境情况，根据化验结果，遵医嘱用药，维持电解质酸碱平衡。结合心肌酶谱及心超结果，监测心功能变化，调整补液速度。②ECMO管理：各个管路都连接紧密，且固定完好，以避免不必要的脱落[8]，保持设备正常运行，防止机械性并发症。Qh检查氧合器渗漏，观察是否有胶体液渗出，有无膜氧合器血浆渗漏[9]。严密监测全血凝血酶激活时间（ACT）及出血情况，调整肝素用量。严密监测右下肢血运情况，术后第二天仍未触及右下肢足背动脉，予流质股浅动脉分流后，足背动脉恢复。密切监测肢端血供、颜色等。术后第一天V-AECMO支持：流速1.5～2L/min，气体流速3L/min，氧浓度85%。术后第二天心功能改善，降低ECMO参数，术后第三天，ECMO流量1.5L/min，氧气浓度及气体流量已降至0，血压、氧合情况可，予ECMO撤机。ECMO使用期间，遵医嘱予咪达唑仑50mg+NS40mL静推微泵维持镇静，镇静期间，建立危重患者镇静和疼痛评分表，每4h评估一次，做好监测和记录，同时予采取保护约束措施，建立身体约束护理记录表，每班评估直至约束结束。③呼吸管理：术后第一天予气管插管接呼吸机辅助通气（SIMV模式，FiO280%），保持气管插管通畅，按需吸痰，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，监测血气。患者术后第二天，呼吸机辅助通气，参数调整为SIMV，FiO280%。术后第三天，患者氧合情况较前好转，ECMO撤机后行纤支镜检查评估肺部情况。呼吸机参数调整为BiPAP模式。术后第五天，患者氧合情况良好，予拔除气管插管，拔除后呼吸及心率稍快，予无创面罩呼吸机支持。术后第六天，改低流量鼻塞吸氧。术后遵医嘱予予吸入性乙酰半胱氨酸溶液0.3g，3次/d，雾化吸入，盐酸氨溴索注射液30mg，3次/d，静注。气管插管期间行口腔护理拔，2次/d，，拔管后加强翻身拍背，指导患者深呼吸和有效咳嗽、咳痰，密切监测呼吸形态及血氧饱和度情况。④营养管理：患者术后予禁食，术后第三天留置鼻胃管，接胃肠减压将积聚于胃内的液体及胃肠内气体通过胃管吸出，减轻腹胀及缝合的张力，利于伤口愈合[10]。禁食期间给予肠外营养支持。术后五天拔除鼻胃管后，术后第六条给予流食，未出现不适主述，于术后第七天改半流食，并给予蛋白粉，增加营养。在患者康复期间，给予普食，指导患者早日下床活动，卧床期间床头抬高30°，指导患者使用呼吸功能锻炼器，3次/d，15～20min/次，促进肺功能的恢复。遵医嘱给予雾化吸入，3次/d，鼓励患者拍背咳痰，预防肺部感染。⑤皮肤护理：患者术后长时间卧床，无法自行翻身，失血较多，蛋白含量低，双眼球结膜水肿，予凡士林纱布覆盖，每日更换4次，保护眼部皮肤。患者眼睑水肿逐渐消退。肛周每日温水清洗后涂抹皮肤保护膜。使用约束带约束期间，肢体置于功能位，约束带内侧垫棉垫，松紧度以插入两手指为宜，每约束2h放松半小时[11]。定时期间检查患者肢端血供情况，皮色皮温，约束处皮肤有无红肿、勒痕、水泡等，骶尾部、足后跟等骨突处外贴美皮康保护。⑥心理护理：胸部巨大肿瘤导致患者在身体上和精神上承受巨大的痛苦[12]。尤其是术后入住重症监护病房后，此外由于治疗的需要，患者处于被迫体位同时身上多部位被各种连线和导管缠绕，从而容易产生恐惧和焦虑，家人不在身边陪护容易有孤独感。用温和的语气与患者的多交流，并经常安慰，给予鼓励，家属探视时指导家属进行安慰和鼓励，减轻患者心理压力与不适。

3小结

本例患者胸腔内肿瘤体积巨大，达23cm*20cm*16cm，致使患者无法平卧，生活质量严重下降，肿瘤已侵犯纵膈、肺、胸壁等多个组织器官，生命面临极大危险。术中大出血、心跳呼吸骤停等风险高，给手术治疗和护理带来极大挑战。通过多学科团队协作，通过精心的治疗和护理，包括ECMO管理、呼吸管理、营养管理、皮肤护理与心理护理等，患者病情好转出院。