徐 琳 胡 敏 朱维培

苏州大学附属第二医院(215000)

高危型人乳头瘤病毒(HPV)感染尤其是持续性感染与宫颈病变密切相关[1]。外阴上皮内瘤变(VIN)是外阴癌的前期病变，具有较长、可逆的癌前病变期，VIN与高危型HPV感染关系密切[2]。宫颈鳞状上皮内病变(SIL)是高危型HPV持续感染并发展为宫颈癌的中间环节，分为低级别鳞状上皮内病变(LSIL)和高级别鳞状上皮内病变(HSIL)。阴道微生态的改变与宫颈病变存在一定关联，正常的微生态环境在预防女性生殖道感染中起着不可或缺的作用[3]。阴道内多种微生物与宿主、环境相互制约、协调，维持阴道微生态系统的动态平衡，当平衡一旦被打破可增加女性罹患生殖道疾病风险[4]。研究表明，阴道微生态环境与SIL的发生发展有关[5]，但针对VIN与阴道微生态的研究较少。本研究探索SIL、VIN患者阴道微生态环境变化及与HPV持续感染的关系，为临床预防VIN、SIL发生发展提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年2月-2020年10月在本院行阴道镜下活检且存在高危型HPV感染的患者90例临床资料，根据病理结果分为VIN组30例，年龄(46.8±8.4)岁；SIL组30例，年龄(47.6±8.2)岁；对照组30例，宫颈活检正常，年龄(45.4±8.0)岁。HPV感染未行特殊治疗，VIN患者采用激光切除术治疗，LSIL患者未治疗，HSIL患者行宫颈锥切术。纳入标准：①患者检查前未进行相关保守治疗；②入院前6个月内无阴道镜下活检病史；③经病理诊断确诊；④年龄>18岁。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②妊娠期、哺乳期；③合并精神疾病；④病历资料缺失。持续性HPV感染：患者间隔≥6个月、至少两次检测出同一高危亚型HPV，随访6个月根据HPV是否转阴分为HPV持续感染组(27例)和HPV转阴组(63例)。研究内容为入组时各研究对象的阴道微生态检查结果及随访6个月后的HPV检测结果。

1.2 检测方法

1.2.1 HPV用无菌宫颈毛刷在外阴和宫颈口内轻微旋转收集脱落细胞，将毛刷放入洗脱管中，按照试剂盒说明书提取DNA，通过PCR扩增反应检测HPV DNA亚型。检测试剂盒由苏州硕氏有限公司生产。高危型HPV[6]为HPV16，18，31，33，35，39，45，51，52，53，56，58，59，66，68。

1.2.2阴道微生态用2支无菌棉拭子在阴道侧壁1/3处获取阴道分泌物，一支棉拭子涂片，显微镜下观察分泌物中滴虫、乳酸杆菌、芽生孢子、假菌丝、白细胞、线索细胞等；另一支棉拭子采用试剂盒(苏州硕氏有限公司)检测PH值、过氧化氢(H2O2)、β-氨基半乳糖苷酶、唾液酸苷酶及白细胞酯酶。

1.3 诊断标准

阴道微生态诊断标准：①H2O2阳性为<2μmol/L，唾液酸苷酶阳性为>9单位/ml，白细胞酯酶阳性为>7单位/mL[7]；②滴虫性阴道炎(TV)，湿片法涂片，显微镜下可见阴道毛滴虫；③外阴阴道假丝酵母菌病(VVC),存在芽生孢子或其菌丝；④细菌性阴道病(BV),线索细胞>20%，Nugent评分≥7分；⑤白细胞酯酶阳性：PH值3.8～4.5，白细胞酯酶阳性，唾液酸苷酶(-)，H2O2阴性，分泌物中未见阴道毛滴虫、孢子、菌丝等；⑥H2O2缺乏，PH值3.8～4.5，白细胞酯酶阴性，唾液酸苷酶(-)，H2O2阳性，分泌物中未见阴道毛滴虫、孢子、菌丝等；⑦乳酸杆菌减少，根据湿片乳酸杆菌分级，H2O2(-)、Ⅱb及Ⅲ级为乳酸杆菌减少。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 各组阴道微生态指标比较

3组年龄无差异(P>0.05)。3组VVC、白细胞酯酶阳性、H2O2缺乏及PH值>4.5发生率等无差异(P>0.05)，TV、BV及乳酸杆菌减少发生率VIN组与SIL组无差异但均高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 各组阴道微生态指标比较[例(%)]

2.2 各组随访持续性HPV感染情况

随访6个月后，持续性HPV感染VIN组13例，发生率43.3%；SIL组11例，发生率36.7%；对照组3例，发生率为10.0%。3组持续性HPV感染率依次降低(χ2=9.461，P=0.010)。

2.3 持续性HPV感染者阴道微生态指标

HPV持续感染患者TV、BV及乳酸杆菌减少发生率高于HPV转阴者(P<0.05)，VVC、白细胞酯酶阳性、H2O2缺乏及PH值>4.5的发生率两组未见差异(P>0.05)。见表2。

表2 HPV持续性感染与转阴者阴道微生态指标比较[例(%)]

2.4 影响HPV持续性感染的因素分析

以是否发生HPV持续性感染为自变量，纳入表2中有统计学差异的因素，TV、BV及乳酸杆菌减少为因变量。logisitic回归分析显示，BV及乳酸杆菌减少是HPV持续性感染的危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 影响HPV持续性感染的多因素logisitic回归分析

3 讨论

持续性高危HPV感染易导致宫颈癌和其他类型的生殖系统疾病。对多数女性来说，HPV感染虽是暂时的，但仍有5%～10% HPV感染无法自主清除[8]。研究表明，阴道内的微生态系统平衡会被各种生殖道感染破坏，影响其先天防御和免疫能力，清除HPV能力降低[9]。当阴道微生态平衡打破时，乳酸杆菌数量下降、功能受损，增加感染其他病原体几率[10]。BV、TV及VVC是最常见的阴道感染病原体，与高水平厌氧菌有关，厌氧菌及其代谢物可能会降解宫颈黏液，破坏阴道上皮细胞及阴道的先天防御，从而引发多种疾病[11]。

VIN是外阴癌前病变，95%以上的VIN由高危型HPV感染引发，76.3%的VIN患者HPV呈阳性[12]。HPV感染率升高是导致VIN发病率增加的主要原因[13]。阴道病变是HPV感染的重要危险因素，阴道微生态可能在病变过程中发挥重要作用。HSIL是宫颈癌前病变，与高危型HPV持续感染密切相关。研究报道，阴道菌群失衡可增加HPV感染机会，尤其是高危型HPV感染，从而引起宫颈细胞学改变，导致癌变[14]。本研究结果显示，VIN、SIL患者TV、BV及乳酸杆菌减少发生率均高于对照组。乳酸杆菌代谢产生的H2O2、乳酸等在维持阴道酸性环境中可协调、制约其他菌群的生长，调节阴道免疫力，维持阴道微生态平衡[15]。研究发现，阴道内乳酸杆菌的优势度会随着宫颈癌变加重而降低[16]。阴道上皮细胞损伤及先天防御降低与阴道微生态平衡遭到破坏密切相关，当乳酸杆菌减少时，阴道免疫能力下降，其他菌群加速增殖，TV、BV等阴道感染率增加，从而导致和引发多种生殖道疾病。阴道微生态失衡可能加速患者的疾病进展，VIN、SIL患者阴道微生态平衡被打破，使乳酸杆菌数量下降，TV、BV感染率升高。

本文进一步分析发现，VIN、SIL患者持续性HPV感染率高于对照组，且HPV持续感染患者TV、BV及乳酸杆菌减少发生率高于HPV转阴组，可能是由于阴道微生态失衡影响阴道先天防御能力及免疫力，降低了HPV自我清除能力。有研究[17]发现，阴道菌群失调与高危HPV持续感染密切相关，乳酸杆菌水平下降致使致病菌增加，导致HPV感染率增加。本文因素分析发现，BV及乳酸杆菌减少是HPV持续性感染的危险因素，与周燕等[18]研究一致。BV是因加德纳菌及厌氧菌过度增殖导致的内源性感染，其本质为产生H2O2的乳酸杆菌减少引起的菌群失调[19]。本研究BV患者发生持续性HPV感染的概率增加2.988倍，乳酸杆菌减少患者发生持续性HPV感染的概率增加3.320倍，提示治疗BV及乳酸杆菌减少可能有助于降低持续性HPV感染率。

综上所述，VIN及SIL患者均存在阴道微生态失衡且持续性HPV感染率较高，持续性HPV感染者阴道微生态仍处于失衡状态，与BV及乳酸杆菌减少有关。