龚 杰 许剑利 阴 莉 董 珊

四川省自贡市第一人民医院(643000)

女性不孕的主要因素为输卵管堵塞或输卵管积水，出现输卵管积水可影响伞部捡卵功能，导致卵子与精子结合困难[1]。有研究表明[2]，输卵管积水发病机制与子宫内膜容受性、胚胎毒性有关，治疗不及时可导致积水经子宫角逆流入宫腔，干扰子宫内膜与受精卵接触，而导致不孕。腹腔镜手术能够在直视下观察子宫及附件，准确判断残存功能，减轻对内环境干扰[3]。处理输卵管积水常用的腹腔镜术式分为输卵管切除、输卵管近端离断远端造口、输卵管造口，以上处理方法存在各自优缺点，适合不同人群[4]。而本文对比3种处理方式，探讨术后辅助生殖(IVF-ET)对助孕结局、卵巢储备功能的影响。

1 资料和方法

1.1 资料

纳入标准：①符合不孕症相关诊断标准[5]；②月经周期规则，夫妻无长期不良生活习惯；③近期内未使用过影响性激素分泌药物；④临床资料齐全。排除标准：①存在垂体下丘脑病变、高泌乳素血症、多囊卵巢综合征等内分泌疾病；②存在卵巢手术史或输卵管手术史；③存在染色体异常；④合并急性传播感染性疾病。回顾性收集2018年3月-2019年5月本院诊治等171例不孕者基本资料，根据手术方法分组。符合《赫尔辛基宣言》的伦理审查。

1.2 治疗方法

3组均取头低臀高位，截石位，全麻，双侧下腹麦氏点以及左侧对应点各做小孔(5mm、10mm)，再经脐孔上缘置套管，作为观察孔，插入相应器械。A组采用输卵管远端造口近端结扎术治疗，首先对宫腔全面探查，分离粘连盆腔，暴露输卵管，远端造口方式与B组相同，近端结扎需贴近子宫宫角处离断输卵管，电凝凝断子宫体与输卵管峡部连接部。B组采用输卵管造口术治疗，松解盆腔粘连，恢复原本解剖关系，充分暴露输卵管后经阴道将双腔管置入宫腔，双侧通液膨胀输卵管伞端，确定开口部位，再对输卵管伞端开口长区带处行电凝，若无法确定开口位置，需在输卵管盲端无血管区域，剪开输卵管壁，实施造口术，直至美兰液流出，随后放出输卵管积水，减轻对宫腔内环境干扰，用无损伤抓钳插入壶腹部，扩张输卵管，在外力作用下由切口处向外翻转，并用内缝针间断外翻缝合，固定于输卵管浆膜层上，再向宫腔内注射美兰稀释液，若发现液体流出，提示输卵管复通。C组采用输卵管切除术治疗，暴露输卵管，分离盆腔粘连，用电凝切断输卵管系膜直至宫角部，但需注意保留输卵管系膜。3组均在术后3个月进入IVF-ET助孕周期，采用长效方案，肌内注射1.25mg达菲林，降调后14d给予常规促排卵方案，常规取卵、授精、胚胎移植、黄体支持等治疗。胚胎移植后12d查血绒毛膜促性腺激素确定有无妊娠，若成功需在35d行超声检查，监测原始心管搏动或妊娠囊。

1.3 观察指标

①各时间段卵巢储备功能。分别取术前、术后第1、3个月月经第3天肘静脉血，选用电化学发光法测定雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)，使用迈瑞DC-8型号彩色多普勒超声仪测定窦卵泡数目；②Gn用药时间、Gn用药总量、子宫内膜厚度、卵巢体积(OVVOL)；③助孕结局，包括受精率、优质胚胎率、临床妊娠率、活产率、流产率；④并发症发生率，包括脏器损伤、出血与血肿、感染、月经异常、输卵管伞端粘连等。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 一般临床资料

3组一般资料无差异(P>0.05)。见表1。

表1 各组一般资料比较

2.2 卵巢储备功能

3组治疗后FSH、E2均较治疗前降低，LH、窦卵泡数升高(均P<0.05)，A组和B组无差异(P>0.05)；A组和B组术后第1、3个月经周期的LH、窦卵泡数高于C组，FSH、E2水平低于C组(P<0.05)。见表2。

表2 各组手术前后不同时期卵巢储备功能指标比较

2.3 治疗及恢复情况

3组Gn用药总量、Gn用药时间、子宫内膜厚度无差异(P>0.05)，而卵巢体积A组最小，B组次之、C最大(P<0.05)。见表3。

表3 各组治疗及恢复情况比较

2.4 助孕结局

3组流产率无差异，受精率、优质胚胎率、临床妊娠率、活产率A组最高、B组次之、C组最低(P<0.05)。见表4。

表4 各组助孕结局比较[例(%)]

2.5 并发症

A组术后出现感染1例，出血与血肿1例，总并发症发生率3.5%(2/58)；B组术后出现输卵管伞端粘连1例，月经异常2例，感染2例，总并发症发生率8.9%(5/56)；C组术后出现月经异常1例，出血与血肿1例，输卵管伞端粘连2例，感染4例，总并发症发生率14.0%(8/57)。并发症发生率A组和B组无差异(χ2=1.485，P=0.223)但均低于C组(χ2=4.029，P=0.044)。

3 讨论

输卵管积水是导致女性不孕常见病因，若干预不及时可导致积水返流至子宫腔，影响胚胎着床，再加上输卵管积水大多是因感染所致，可降低胚胎发育潜能，影响子宫内膜容受性，即便胚胎植入也可增加流产率，故需注重积水处理[6-7]。传统手术虽可控制细胞毒性物质，去除病灶，但创伤性较大易损伤卵巢功能；相比之下，腹腔镜创伤性更小，可在去除病灶基础上减轻对周围脏器损伤，随着相关研究增多，部分学者发现不同腹腔镜积水处理方式可达到不同疗效[8]。而本文对3种处理方式进行了分析对比。

有研究表明[9]，输卵管积水可对女性生殖功能造成不同程度影响，极易引起卵泡发育不良，降低胚芽质量，导致卵巢功能减退。而卵巢储备功能又与卵巢血供、手术损伤、盆腔疾病、年龄、遗传等因素有关，当卵巢皮质区残存的卵泡生长发育，可影响女性生育功能，使得卵巢储备功能降低，为了预测不孕患者日后妊娠情况，需注重卵巢储备功能监测[10]。而目前评估卵巢储备功能的常用指标为性激素、窦卵泡数、卵巢体积。本次结果显示，3组手术治疗后窦卵泡数均有所增加，FSH、E2有所降低，但A组和B组术后第1个月经周期、3个月经周期的LH、窦卵泡数高于C组，FSH、E2水平低于C组，说明输卵管造口术、输卵管远端造口近端结扎术更能够改善患者等卵巢储备功能。主要是因输卵管切除术极易损伤输卵管系膜内动脉吻合弓，导致卵巢血供受到影响[11]。而造口术和远端造口近端结扎术能够避免输卵管系膜内血管损伤，尽可能保护卵巢血供，但以上两种手术在止血过程中，也易损伤子宫动脉卵巢支，导致卵巢血供受影响。对此无论实施何种手术，均需秉持保护卵巢血供治疗原则[12-13]。另外，A组卵巢体积小于B组和C组，受精率、优质胚胎率、临床妊娠率、活产率均高于B组和C组，说明输卵管远端造口近端结扎术更能够改善助孕结局。推测可能是输卵管远端造口近端结扎术阻断了输卵管积水对胚胎植入的影响，不仅避免了系膜内血管受损，保护卵巢血供；还能够保护正常卵巢组织，减轻对卵巢功能影响性，有效提高获卵数，助于妊娠率增加[14-15]。而输卵管切除术治疗积液效果仍存在争议，有研究表明作为一种破坏性手术，切除输卵管后会导致获卵数降低，影响卵巢储备功能；也有学者[16]认为切除后并未受到明显影响。考虑大部分患者仍希望保留输卵管，因此临床实践中输卵管切除术运用率有限。从安全性角度分析，A组和B组并发症发生率均低于C组，说明造口术和结扎术安全性更高[17]。

综上所述，输卵管远端造口近端结扎术和输卵管造口术均能避免输卵管系膜内血管受损，改善卵巢储备功能，相比于输卵管切除术损伤性更小，安全性更高；对不孕者而言，运用输卵管远端造口近端结扎术更能提高日后妊娠率。