李天刚 王梦麟 王 健 马 斌 祁平安 吴雪娇 聂 芳

超声不仅可以检查胎儿畸形、监测围产期并发症发生，还能够发现胎儿羊水及胎盘等附属物的异常。帆状胎盘（VCI）为脐带插入胎盘之前走行于胎膜内，常合并血管前置而导致孕产妇和新生儿死亡率增加［1］。VCI发病机制目前尚不明确，单胎妊娠中VCI发生率约1%，前置胎盘中发生率更高［2］，其危险因素包括双叶胎盘、副胎盘、使用辅助生殖技术及多胎妊娠［3］，准确诊断VCI 对临床决策极为重要。目前临床诊断VCI 主要采用二维超声及CDFI，但二维超声不能显示VCI 内胎膜，CDFI 不能立体显示VCI 胎膜内血流的整体分布，导致临床诊断VCI 较困难。本研究探讨高分辨率血流（HD-FLOW）联合时间-空间复合成像（STIC）技术对VCI 的诊断价值，旨在为其临床诊断提供可靠依据。

资料与方法

一、研究对象

收集 2018 年 1 月至 2020 年 1 月我院 51 例经超声诊断为VCI 胎儿（VCI 组）的超声及临床资料，孕妇年龄20～42 岁，平均（29.1±3.8）岁；孕22+2～40+1周，中位数孕28+5周；均为单胎。其中5 例孕妇合并贫血，4 例合并妊娠期糖尿病，3例合并亚临床甲状腺功能减退，4例合并早产，均经产前超声检查诊断为VCI。排除标准：双胎、失访者、图像和临床资料不全者。另随机选取同期于我院门诊经超声检查提示正常胎儿51例（对照组），孕妇年龄22～39 岁，平均（28.8±4.5）岁；孕22+2～40+1周，中位数孕28+5周；均为单胎。对照组排除标准：妊娠合并症（妊娠期糖尿病、高血压及甲状腺功能异常）者；双胎；羊水过少或过多。两组孕妇年龄比较差异无统计学意义。本研究经我院医学伦理委员会批准，入选孕妇均知情同意。

二、仪器与方法

使用GE Voluson E 8、E 10 彩色多普勒超声诊断仪，腹部容积探头，频率2.0～5.0 MHz。首先行产科常规超声检查判断胎儿是否合并结构异常，获取脐带胎盘插入点二维图像，应用HD-FLOW 观察脐带胎盘插入点处脐带血流分布情况，记录脐带插入胎盘前是否有分支血管在胎膜内走行及血管数目，判断有无VCI；应用STIC对脐带插入点处血流立体成像，调整X、Y及Z轴获得插入点处血流立体形态，判断有无VCI。启动彩色多普勒超声，将多普勒取样线放置于游离段脐带，保持多普勒取样线和脐动脉血流平行（角度≤30°），获取3 个以上周期的连续频谱，测量血流频谱参数：收缩期峰值流速与舒张末期流速比值（S/D）、搏动指数（PI）及阻力指数（RI）。所有参数连续测量3 次取平均值。

随访两组胎儿至出生，胎儿宫内死亡或合并结构畸形随访至引产后，观察两组生后胎盘形态及外观，记录围产期结局、VCI组胎儿合并结构畸形种类。

三、统计学处理

结 果

VCI 组胎儿中有5 例出生后确诊为球拍状胎盘，为假阳性病例。43 例正常分娩，4 例合并早产，2 例发生胎死宫内并引产，2 例因合并严重结构畸形引产；对照组中胎儿均正常分娩，出生后观察胎盘均未见形态异常。

一、两组胎儿脐动脉血流频谱参数比较

VCI 组胎儿脐动脉各血流参数 S/D、PI、RI 均略高于对照组，但差异均无统计学意义。见表1。

二、VCI组胎儿及附属物异常情况

VCI 组共13 例合并胎儿或附属物异常，其中胎儿结构畸形6 例，胎盘异常5 例，孤立性单脐动脉2 例。见表2。

表1 两组胎儿脐动脉血流频谱参数比较（）

表1 两组胎儿脐动脉血流频谱参数比较（）

S/D：收缩期峰值流速与舒张末期流速比值；PI：搏动指数；RI：阻力指数

RI组别S/D PI 0.58±0.10 0.58±0.09 0.20 0.411对照组（51）VCI组（51）t值P值2.48±0.48 2.54±0.93 0.40 0.081 0.89±0.24 0.92±0.22 0.56 0.580

表2 VCI组13例胎儿初次检查孕周、合并异常情况及围产期结局

三、HD-FLOW 联合STIC技术对VCI的诊断价值

VCI胎儿脐带胎盘声像图和大体图见图1，2。

VCI 组中38 例为中孕期胎儿，13 例为晚孕期胎儿。两组中孕期和晚孕期二维超声联合HD-FLOW 图像均显示满意，显示率为100%。对照组脐带胎盘插入点脐血管STIC 图像在中孕期显示满意38 例（100%），晚孕期显示满意9 例（69.2%），总显示率为92.2%。VCI 组脐带胎盘插入点脐血管STIC 图像在中孕期显示满意37 例（97.4%），孕晚期显示满意8 例（61.5%），总显示率为88.2%。HD-FLOW 联合STIC 对VCI 的诊断符合率为95.7%（45/47），高于二维超声联合HD-FLOW（91.1%），但差异无统计学意义。见表3。

图1 孕25+2周VCI胎儿脐带胎盘声像图和大体图

图2 孕23+4周VCI胎儿脐带胎盘声像图和大体图

表3 两组不同孕周胎儿不同技术诊断效能比较

讨 论

胎盘植入异常可引起妊娠严重不良结局包括前置胎盘、胎盘植入、血管前置及胎盘帆状插入［4］。由于 VCI 部分脐带走行于胎膜内，其表面缺少华通胶保护，极易发生血管破裂出血造成母儿危险［5］。此外，由于VCI易合并血管前置、胎盘早剥、早产及宫内发育迟缓，也常导致胎儿胎死宫内和围产期死亡率增加［6］，故准确诊断VCI尤为重要。

超声是目前诊断VCI 的主要方法，其二维超声特征为：①多处单支脐动脉及单支脐静脉相伴行出入胎盘；②脐动脉入胎盘前或脐静脉出胎盘后呈分支状走行；③脐动脉入胎盘前先发出分支或脐静脉出胎盘后汇合［7］。由于二维超声不能显示胎膜回声，因此仅依靠二维超声诊断 VCI 较困难，研究［3，8］认为使用彩色多普勒超声可提高VCI 诊断符合率，但该方法检查时需进行动态扫查，难以在同一切面同时显示整个胎膜内脐带分支血管。近年来，三维超声在产前诊断的应用日趋广泛，目前主要将STIC 技术应用于胎儿心脏外周血管及胎儿先天性心脏病血流成像方面，其具有多种成像模式、可离线进行图像分析［9］。应用 HD-FLOW 联合 STIC 技术，不受探查角度影响，获取的图像立体、清晰［10］。在HD-FLOW 模式下采集VCI 胎膜内分支血管容积数据，经三维重建后可获取血流信息的立体图像，可以清晰显示胎膜内分支血管，提高诊断准确率［11］。本研究中，两组中孕期脐带胎盘插入点及VCI 组胎膜内血管STIC 成像的显示率均较高，原因为中孕期胎儿羊水量较多，脐带胎盘插入点显示较清晰；两组晚孕期胎膜内血管STIC 成像显示率均较低，可能因为孕周较大时胎儿脐带插入点显示欠佳，进一步说明胎儿脐带胎盘插入点的STIC效果与孕周关系较密切，晚孕期相对较困难。因此，笔者建议对中孕期产科超声检查常规行脐带胎盘插入点进行观察，以减少VCI漏诊，提高诊断准确率。

脐带是连接胎儿和胎盘的主要血管通道，脐带循环为胎儿提供营养和氧气交换，因此脐带血流动力学改变提示胎儿营养物质供应和胎盘病理改变。由于VCI 胎儿部分脐带发出多个分支走行于胎膜内，可能引起脐带血流动力学改变而导致脐动脉频谱阻力增大。但本研究VCI组脐动脉频谱各参数虽均略高于对照组，但差异均无统计学意义，提示单纯VCI不会引起胎儿血流动力学的显著改变。本研究还发现VCI组中有13 例胎儿结构或附属物异常，以前置胎盘最多，因此笔者认为，当超声发现前置胎盘时，应注意观察脐带胎盘插入点以排除VCI 可能。此外，还有部分胎儿合并结构畸形，可见VCI 可能为胎儿结构畸形或异常妊娠的高危因素，这与以往研究［2，12］结果一致。

总结本研究结果，需要注意的是：①获得胎儿脐带胎盘插入点STIC 图像时可能受胎儿胎动等因素影响，因此尽量在胎儿安静状态下进行检查，并需要足够的耐心，将仪器各项参数调整至最佳，方能获取较满意的图像；②晚孕期诊断VCI 时一定要参考中孕期的超声检查结果，并结合脐带胎盘插入点处脐血管HD-FLOW 联合STIC图像综合进行诊断。

综上所述，应用HD-FLOW 联合STIC 技术观察脐带胎盘插入点，能够提高VCI的诊断准确率，具有重要的临床应用价值。本研究未对双胎合并VCI相关内容进行分析总结，有待今后进一步研究。