莫 肖 莲

(广宁县中医院麻醉科 肇庆 526300)

髋关节置换术可对患者髋关节结构进行重建以消除疼痛不适，恢复运动功能成为治疗股骨头坏死、股骨颈骨折等骨科疾病常用术式。受年龄的影响，多数患者因器官功能降低，故麻醉风险和难度相对较大，且手术会对机体造成一定程度的创伤，进一步影响术后恢复，故选择合理的镇痛方案是关键。腰硬复合麻醉为临床常规采用的麻醉方式，因术后疼痛明显，多需要进行术后镇痛。自控硬膜外镇痛(patient controlled epidural analgesia，PCEA)作为一种将镇痛药物通过硬膜外导管泵入硬膜外腔以达到术后镇痛的镇痛方式[1]，广泛应用于采用腰硬复合麻醉的髋关节置换术后镇痛。盐酸吗啡复合罗哌卡因常用于髋关节置换术术后PCEA，但具有起效慢、不良反应多等缺点，严重时可因深度呼吸抑制导致患者死亡。氢吗啡酮是一种半合成的μ阿片受体激动剂，具有很强的镇痛效果，在剖宫产术后镇痛效果显著[2]，但其复合罗哌卡因在髋关节置换术中应用效果尚不明确。本研究旨在探讨氢吗啡酮和盐酸吗啡分别复合罗哌卡因用于髋关节置换术后PCEA镇痛效果差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.4 一般资料

选取2018年1月～2020年1月期间我院腰硬复合麻醉下行髋关节置换术后行PCEA的患者共52例，采取随机数表法分为A组和B组各26例。A组中男15例，女11例；年龄63～72岁，平均(68.4±2.5)岁；体重指数(BMI)23～26kg/m2，平均BMI(24.40±0.21)kg/m2；ASA分级Ⅰ级9例、Ⅱ级17例。B组中男16例，女10例；年龄62～73岁，平均(68.6 ±2.2)岁；BMI23～25kg/m2，平均BMI(24.38±0.22)kg/m2；ASA分级Ⅰ级10例、Ⅱ级16例。比较两组间性别、年龄、BMI、ASA分级无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。研究经本院伦理委员会批准通过且患者及家属已签署知情同意书。

1.5 纳入和排除标准

纳入标准：(1)所有患者均为首次行髋关节置换术；(2)美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级[3]；(3)年龄60～80岁；(4)无氢吗啡酮、盐酸吗啡及罗哌卡因过敏史；(5)均行单侧髋关节置换术。

排除标准：(1)存在明显精神症状或沟通障碍者；(2)长期服用阿片类药物或其他镇痛药物者；(3)合并凝血功能障碍、血液系统疾病、严重肝肾功能不全、或伴感染者。

1.3 方法

两组进入手术室后常规开放静脉通路，对生命体征、血氧饱和度、动脉血压等进行监测，常规消毒后，在腰椎间隙L3-4或L2-3进行定位，采用2%利多卡因(黑龙江哈尔滨医大药业，国药准字H20013390，规格4mg∶2ml)局麻后穿刺，回抽见脑脊液流出后进行麻醉平面控制，使麻醉平面达T10以下，术中予以面罩吸氧，然后开始手术，手术均由同一组医生实施。术后均采用PCEA方法进行镇痛处理。

A组PCEA方案为：盐酸罗哌卡因(河北一品制药股份有限公司，国药准字H20113463,规格10ml∶75mg)25mg+氢吗啡酮注射液(宜昌人福药业有限公司，国药准字H20120100,规格2ml∶2mg)1mg。

B组PCEA方案为：盐酸罗哌卡因(河北一品制药股份有限公司，国药准字H20113463,规格10ml∶75mg)25mg+盐酸吗啡注射液(东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H20013351,规格1ml∶10mg)5mg 。

两组镇痛泵均用生理盐水稀释至200ml，镇痛泵背景输注速度均为5ml/h,单次追加剂量3ml,锁定时间15min。两组使用药物后均予以观察24h。

1.4 观察指标及评价标准

观察两组镇痛、镇静效果，血清白介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)水平以及不良反应发生情况。记录术后 4h、8h、12h 和 24h安静及活动时疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)：0分：无痛；3分以下：有轻微疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。记录术后 4h、8h、12h 和 24h镇静评分(ramsay sedation score，Ramsay):1分为烦躁不安；2分为清醒合作；3分为嗜睡，对指令反应敏捷；4分为浅睡眠，可迅速唤醒；5分为入睡，呼叫反应迟钝；6分为深睡眠，呼叫无反应。采用酶联反应吸附法测定患者术后12h CRP、IL-6水平，不良反应包括心动过缓、恶心呕吐、皮肤瘙痒、低血压等。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组术后VAS疼痛评分对比

A组患者术后4h、8h、12h及24h的静息VAS疼痛评分及活动VAS疼痛评分均低于B组(P<0.05)，见表1。

表1 两组术后VAS疼痛评分对比分)

2.2 两组术后Ramsay评分对比

两组患者术后24h Ramsay评分相比无明显差异(P>0.05)，术后4h、8h及12h A组Ramsay评分均低于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组术后Ramsay镇静评分对比分)

2.3 两组手术前后IL-6、CRP对比

两组术前IL-6、CRP水平无明显差异(P>0.05)，两组术后较术前IL-6、CRP水平均升高(P<0.05)，但B组显著高于A组(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后IL-6、CRP对比

2.4 两组不良反应发生率对比

A组出现恶心呕吐1例、皮肤瘙痒1例，不良反应发生率为7.7%；B组出现恶心呕吐6例、皮肤瘙痒2例，不良反应发生率为33.3%。A组不良反应发生率显著低于B组(P<0.05)，两组患者均未发生深度呼吸抑制等严重不良反应。

3 讨论

髋关节置换术是治疗膝关节损伤、股骨颈骨折等膝髋关节疾病的常用手段，可通过缓解关节疼痛以改善术后髋关节功能，提高患者活动能力。但多数患者术后因疼痛所限，导致其不能早期开展合理运动，进而影响其预后。故选择合理的术后镇痛方案具有重要意义。盐酸吗啡复合罗哌卡因是髋关节置换术术后PCEA常用的镇痛药物，但临床实际应用中常因镇痛效果欠佳，而反复追加镇痛药物，导致镇痛药物的大量蓄积，增加了深度呼吸抑制发生风险，严重时还可危及患者生命[4]。因此迫切需要寻找一种更有效、更安全的镇痛药物。有研究发现，前列腺电切术后使用氢吗啡酮复合罗哌卡因的镇痛方案能够取得更有效的镇痛效果[5]。但目前关于髋关节置换术后使用氢吗啡酮复合罗哌卡因 PCEA 镇痛的效果尚不明确，故本试验基于此点进行研究。

氢吗啡酮是吗啡的衍生物，不仅镇痛作用的用量为吗啡的1/8～1/5，可减少药物用量及药物浓度过高引起的不良反应，还可通过血脑屏障快速作用于中枢神经，从而避免呼吸抑制的发生。而罗哌卡因具有感觉运动阻滞分离，低剂量使用时感觉运动阻滞差异更明显，用于PCEA镇痛不会影响患者术后运动功能。将两者复合应用，可提高镇痛效果，且可促使药物尽早发挥镇痛作用。

降低疼痛程度是髋关节置换术患者术后早期下床活动、开展功能锻炼，快速康复的关键。VAS评分为评价疼痛程度的简易量表，其评分高低和疼痛程度成负相关。本研究中A组患者术后4h、8h、12h及24h的静息VAS疼痛评分及活动VAS疼痛评分均低于B组(P<0.05)，且A组术后4h、8h及12h的Ramsay评分均低于B组(P<0.05)，表明氢吗啡酮复合罗哌卡因较盐酸吗啡用于髋关节置换术后PCEA有更好的镇痛及镇静效果。分析原因是罗哌卡因具有感觉-运动分类特性，能可逆性降低神经纤维膜对钠离子的通透性，进而降低去极化速度，提高机体应激及疼痛阈值，产生镇痛效果。同时盐酸吗啡及氢吗啡酮属于阿片类镇痛药，均主要通过作用于μ受体发挥镇痛作用，但氢吗啡酮其分子结构的6-酮基基团及6、7位置上拥有氢化双键，使得氢吗啡酮较盐酸吗啡有更强的镇痛效果及更快的起效时间；氢吗啡酮还能够抑制5-HT、NO、PGE2等疼痛介质的合成及释放，增强镇痛效果，同时还能缓解由疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，起到良好的镇静作用[6～7]。

围术期手术创伤应激会导致全身炎症应激反应激活，机体会释放大量神经内分泌激素，上调炎症细胞因子的水平，其中IL-6和CRP是机体重要的炎症因子之一，同时也是机体应激反应的重要调控因子，IL-6和CRP水平的高低可以反应机体的应激状态。本研究中，两组术后较术前IL-6、CRP水平均升高(P<0.05)，且B组显著高于A组，表明氢吗啡酮复合罗哌卡因可更有效的减轻患者在髋关节置换术后的炎性反应。其重要原因是，手术创伤可使机体处于术后应激状态，应激反应过程中释放的化学介质和激素又直接刺激疼痛受体，加重疼痛，而疼痛增加交感神经活性和儿茶酚胺的释放，引起心动过速及心肌氧耗量增加、加剧高代谢状态、影响伤口愈合，形成一个恶性循环。氢吗啡酮属于μ受体激动剂，其镇痛强度较吗啡高8～10倍作用，复合罗哌卡因可增强血管平滑肌活性，阻断钠离子向神经纤维细胞膜流入，进而抑制神经冲动，产生可逆性阻滞作用，两者可强效镇痛，以抑制细胞因子的迁移，进而减少IL-6、CRP水平的释放，最大程度上减轻机体应激反应[8]。

本研究中，A组不良反应发生率低于B组(P<0.05)，表明氢吗啡酮复合罗哌卡因较盐酸吗啡镇痛不良反应少。其主要原因在于氢吗啡酮镇痛效果更强、起效时间更短，可减少药物用量，同时起效时间较PCEA锁定时间短，可有效避免因镇痛效果不佳，而反复追加药物，导致过度蓄积。

综上所述，氢吗啡酮复合罗哌卡因用于髋关节置换术后PCEA镇痛、镇静效果显著，可减轻术后炎性反应，且不良反应少。