孙振亚，李凌云

（阳谷县人民医院骨外科，山东 聊城252300）

股骨粗隆间骨折是临床骨科常见疾病之一，老年人为主要高发人群，老年人普遍存在骨质疏松问题，在跌倒时下肢发生突然扭转或下肢外展、内收过度，外力强烈冲击股骨大粗隆导致股骨粗隆间骨折[1]。临床针对这类骨折患者多通过外固定架、股骨近端髓内钉（PFN）、动力髁螺钉、Gamma钉、动力髋螺钉等进行髓内、髓外内固定术进行治疗，达到帮助患者髋关节功能及早恢复、预防不良并发症、改善患者生活质量的目的，但存在固定效果欠佳的情况[2]。股骨近端联合加压交锁髓内钉系统（InterTan）是由美国Smith & Nephew公司推出的一种顺行股骨髓内钉，可解决临床现有髓内钉固定效果不佳的情况[3]。近年来，有研究发现，InterTan在临床股骨粗隆间骨折患者治疗中可有效改善患者髋关节功能，治疗效果显著[4-5]。本研究探讨老年股骨粗隆间骨折患者应用DHS与InterTan内固定治疗的疗效及对VAS评分的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2014年1月至2016年12月本院骨外科收治的90例老年股骨粗隆间骨折患者，随机分为两组，各45例。对照组男24例，女21例；年 龄63～87岁，平均（72.53±9.54）岁；左侧22例，右侧23例；按照Evans-Jensen骨折分型原则：Ⅰ型骨折21例，Ⅱ型骨折12例，Ⅲ型骨折6例，Ⅳ型骨折3例，Ⅴ型骨折3例；基础疾病：糖尿病9例，高血压8例，冠心病10例。研究组男22例，女23例；年龄61～88岁，平均（72.29±9.77）岁；左侧25例，右侧20例；按照Evans-Jensen骨折分型原则：Ⅰ型骨折23例，Ⅱ型骨折11例，Ⅲ型骨折7例，Ⅳ型骨折2例，Ⅴ型骨折2例；基础疾病：糖尿病10例，高血压10例，冠心病9例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。所有患者均对本研究知情同意，并自愿签署知情同意书。本研究已通过医院伦理委员会审核批准。

纳入标准：所有患者均接受X线平片与CT检查诊断为单侧闭合骨折，无其他部位骨折；年龄＞60岁；临床骨密度检查为骨质疏松；术前评估符合手术指征与麻醉指征；意识清晰；可配合临床治疗与术后康复锻炼。排除标准：因骨结核或骨肿瘤等情况发生的病理性骨折者；脑梗死等因素引起的患肢严重骨质疏松或因机体代谢性疾病、内分泌系统疾病、营养不良等引发的严重骨质疏松及其他髋关节功能障碍者。

1.2 方法患者均平卧，均接受全身麻醉或硬膜外麻醉，在C型臂X线机透视下对骨折部位进行复位处理，然后消毒铺巾，对照组患者接受DHS内固定治疗，具体操作：于患肢外侧股骨大粗隆顶点向其远端做长10～12 cm手术切口，逐层将皮肤、皮下组织、筋膜及肌肉等组织切开，将加压螺针的导针在C型臂X线机透视下置入股骨颈，测量长度并将加压螺钉置入，然后再将侧方钢板置入，将钢板与股骨干用皮质骨螺钉进行固定处理，在C型臂X线机透视下观察导针置入位置、方向、主钉长度及钢板固定等无误后逐层关闭手术切口。研究组患者接受InterTan内固定治疗，具体操作：于患侧股骨大粗隆顶端位置作长约3～5 cm手术直切口，于顶端偏内位置置入球形导针，C型臂X线机透视观察导针位于髓腔中心后，开口扩髓并将大小合适的InterTan髓内钉轻柔置入，利用侧方组间套筒将拉力钉导针打入，并在透视下对导针的插入深度的前倾角度进行调整，确定使导针位于颈部中央偏下位置，且置入深度至软骨下方，钻孔将防旋刀片插入，并置入大小合适的主钉，置入加压螺钉达到满意的加压效果后，将锁钉打入股骨远端位置，透视下观察主钉与锁钉位置，确认无误后逐层关闭切口。

术后处理：于术后第2天利用膝关节功能训练（CPM）对患者膝、髋、踝关节进行被动活动训练。于术后第4周拆线处理，并指导患者进行主动床上或床边不负重活动，增加对股四头肌肌力的锻炼，并定期行X线复查患者骨折愈合情况。

1.3 观察指标比较两组患者临床疗效、手术时间、术中出血量、住院时间、下地时间、骨折愈合时间及术后并发症发生情况，并用髋关节Harris功能评分表及视觉模拟评分表（VAS）分别评估两组患者术后3个月髋关节功能、疼痛程度，Harris功能评分满分为100分，评分越高说明患者髋关节功能恢复越好，得分≥90分为优，得分80～89分为良，得分70～79分为可，得分＜70分为差[6]。优良率=（优+良）/总例数×100%。VAS评分满分为10分，评分越高说明患者疼痛感越强烈。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较治疗后，研究组优良率（91.11%）明显高于对照组（75.56%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗效果比较Table 1 Comparison of treatment effect between the two groups

2.2 两组患者手术情况比较研究组手术时间、术中出血量、住院时间以及术后下地时间均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组骨折愈合时间比较差异无统计学意义，见表2。

2.3 两组并发症发生率比较研究组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4 两组患者术后3个月Harris评分及VAS评分比较研究组患者Harris评分显著高于对照组，VAS评分显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表2 两组患者手术情况比较（±s）Table 2 Comparison of surgical conditions between the two groups(±s)

表2 两组患者手术情况比较（±s）Table 2 Comparison of surgical conditions between the two groups(±s)

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表3 两组患者并发症发生率比较Table 3 Comparison of complication rates between the two groups

表4 两组患者术后Harris功能评分及VAS评分比较（±s，分）Table 4 Comparison of postoperative Harris functional scores and VAS scores between the two groups（±s,scores）

表4 两组患者术后Harris功能评分及VAS评分比较（±s，分）Table 4 Comparison of postoperative Harris functional scores and VAS scores between the two groups（±s,scores）

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3 讨论

股骨粗隆间骨折主要指自髋关节关节囊线外侧至小粗隆下方区域发生的骨折，是临床最常见的股骨近端骨折疾病，中老年为高发人群。随着我国老龄化国情发展，股骨粗隆间骨折发生率呈逐年增加的趋势，患者因长期卧床会引发心血管、下肢深静脉血栓、坠积性肺炎等并发症或其他合并症，导致病情加重恶化，死亡率为15%～25%，病死率较高，临床针对该病多采用髓内固定或髓外固定方式进行治疗[7-8]。

目前，髓外固定系统治疗中动力髋螺钉（DHS）是临床应用最广泛的一种治疗方式，DHS内固定具有滑动加压特性，使整体内固定效果较稳定，尤其对EvensⅠ～Ⅱ型骨折患者均可获得较满意的内固定效果[9]，但DHS是一种偏心髓外固定方式，手术对患者大粗隆外侧骨皮质是否完整具有较高的要求，且DHS内固定具有较差的抗旋转特性，术后患者有较高的髋内翻的风险，在反粗隆间骨折患者中应用DHS内固定治疗，有25%～55%的患者会发生内固定失败[10-11]；此外，在DHS内固定术中需切开暴露骨折端进行复位处理，导致术中患者出血量较大，术后引流量较多，术中剥离骨膜会延长骨折部位愈合时间，增加多种并发症发生风险，影响患者骨折部位愈合、髋关节功能的恢复[12]。髓内固定系统治疗采用闭合复位方式，避免切开暴露骨折端，对骨折部位的局部软组织周围血供有较好的保护作用。InterTan内固定系统是新一代髓内固定系统，更符合股骨粗隆间骨折的生物力学特性，主钉呈4°外翻角，且其近端横截面呈梯形设计，可缩短加压螺钉的长度，使主钉近端能锁紧空心保证螺钉的稳定性，有效避免术后交锁钉发生过度滑动，明显提高抗髓内旋转性、抗对侧应力[13]。另外，InterTan能预防“Z”字效应的发生，较好的增强骨折端加压效果。而主钉远端的分叉设计，能使股骨远端应力的集中明显较少，有效预防髓内钉远端骨折的形成，降低术后股骨干远端的疼痛程度[14]。本研究发现，两组患者骨折愈合时间比较差异无统计学意义，研究组手术时间、术中出血量、住院时间以及术后下地时间以及并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05）。术后3个月，研究组患者Harris评分显著高于对照组，VAS评分显著低于对照组，临床疗效优良率明显优于对照组（P＜0.05）。与马彦成等[15]研究结果一致，提示与DHS内固定比较，InterTan内固定治疗在股骨粗隆间骨折患者中可明显缩短手术时间，对患者手术创伤小，避免术后并发症的发生，促进患者术后髋关节功能的恢复，预后效果理想。此外，InterTan主钉能使股骨颈干角完全恢复，较大程度避免闭合复位处理时对骨折部位的不良影响，特别针对股骨粗隆间骨折患者内侧存在明显骨皮质不连续患者可达到较好的髓内固定稳定效果，满足股骨颈应力传导效果。因此，在股骨粗隆间各类型骨折患者中均适用于应用InterTan髓内固定治疗，均能获得较理想的髓内固定效果，临床疗效显著。

综上所述，与DHS内固定比较，在老年股骨粗隆间骨折患者治疗中应用InterTan内固定治疗，能明显缩短手术时间，手术创伤小，避免术后并发症的发生，促进患者术后髋关节功能的恢复，预后效果理想，值得临床推广应用。