易琴霞

（九江市中医医院，江西 九江332000）

尿毒症为终末期肾病的统一表现，患者需要透析、肾移植等维持生命，相关研究指出，尿毒症患者采用手术建立动静脉内瘘治疗效果确切[1]。近年来，随着经济水平提升，人们生活水平、饮食结构均发生改变，高血压、高血糖等慢性病发病率呈逐年上升的趋势，对于尿毒症患者，若伴有糖尿病、高血压等心脑血管疾病或过于肥胖者，难以成功建立动静脉内瘘，因此，传统高位动静脉内瘘术对患者治疗效果不佳。目前，前臂人工血管应用越来越广泛，对于此类尿毒症患者效果显著[2]。基于此，本研究选取本院收治的40例尿毒症患者作为研究对象，比较高位动静脉内瘘术与前臂人工血管的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2015年8月至2019年11月本院收治的尿毒症患者40例，按照手术方案不同分为两组，各20例。对照组女8例，男12例；年龄31～79岁，平均年龄（48.39±4.75）岁；病程1～37个月，平均病程（21.10±3.29）个月；体质量59～80 kg，平均体质量（65.27±3.94）kg；合并高血压5例。观察组女7例，男13例；年龄33～78岁，平均年龄（47.65±4.48）岁；病程3～36个月，平均病程（20.79±3.43）个月；体质量57～82 kg，平均体质量（66.13±4.07）kg；合并高血压4例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究已通过医院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：符合尿毒症诊断标准；符合手术适应证；患者均对本研究知情同意，并自愿签署知情同意书；未行中心静脉置管术、起搏器植入、介入手术等有创治疗。排除标准：有凝血功能异常者；合并严重感染者；存在恶性肿瘤或预计生存期＜3个月者；肝功能严重衰竭者；存在精神类疾病家族史者；慢性心功能不全，或射血分数＜30%者。

1.3 方法对照组采用高位动静脉内瘘术，术前评估静脉通畅情况、心脏功能，排除凝血功能障碍患者，手术取局部浸润麻醉，于肘前部切口，暴露肘部头静脉或正中静脉或贵要静脉，分离肱动脉，于肱动脉前内侧或外侧开窗，直径约3 mm，于动静脉吻合，放开血管夹后缝合，若有渗漏可适当加针，常规缝合皮肤。观察组采用前臂人工血管动静脉内瘘术，采取臂丛麻醉，术侧上肢外展，于横纹处切口，暴露肘部头静脉或贵要静脉或肱静脉、肱动脉，选择人工血管植入隧道位置，确保肘部弯曲时不发生人工血管弯曲，选择直径6 mm人工血管，置于皮下，两端分别与动脉、静脉吻合，常规缝合皮肤。

1.4 观察指标比较两组手术成功率，手术过程顺利，术后听诊可闻及血管杂音或触及震颤；比较两组术中出血量、手术时间；比较两组术后并发症发生率，包括急性心力衰竭、中心静脉狭窄、慢性心功能不全；比较两组手术期间血流动力学[心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）]。比较两组手术前后心功能（心输出量、射血分数）。比较两组中心静脉造影率和感染率。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术成功率比较观察组17例成功手术，对照组18例成功手术，观察组手术成功率85.00%（17/20）与对照组90.00%（18/20）比较差异无统计学意义。

2.2 两组手术情况比较观察组术中出血量多于对照组，手术时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术情况比较（±s）Table 1 Comparison of operation conditions of two groups(±s)

表1 两组手术情况比较（±s）Table 1 Comparison of operation conditions of two groups(±s)

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2.3 两组术后并发症发生率比较观察组发生急性心力衰竭4例，慢性心功能不全4例；对照组发生急性心力衰竭1例，慢性心功能不全3例。观察组术后并发症发生率为40.00%（8/20），高于对照组的20.00%（4/20），但差异无统计学意义。

2.4 两组血流动力学比较手术前，两组HR、SBP、DBP水平比较差异无统计学意义；手术开始后10、20 min，观察组HR、SBP、DBP水平均有好转，且改善程度优于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组血流动力学比较（±s）Table 2 Comparison of hemodynamics between the two groups(±s)

表2 两组血流动力学比较（±s）Table 2 Comparison of hemodynamics between the two groups(±s)

注：与同期对照组比较，aP＜0.05；与同组手术前比较，bP＜0.05

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2.5 两组心功能比较手术前，观察组心输出量、射血分数与对照组比较差异无统计学意义；手术后，观察组心输出量、射血分数高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组心功能比较（±s）Table 3 Comparison of cardiac function between two groups(±s)

表3 两组心功能比较（±s）Table 3 Comparison of cardiac function between two groups(±s)

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2.6 两组中心静脉造影和感染率比较观察组中心静脉造影率为5.00%，低于对照组的40.00%；观察组感染率为45.00%，高于对照组的10.00%，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组中心静脉造影率和感染率比较[n（%）]Table 4 Comparison of central venography and infection rates between the two groups[n(%)]

3 讨论

有研究显示，动静脉内瘘术治疗尿毒症患者经济实惠，疗效确切，且感染风险低，但穿刺难度较大，且会加重心脏负担，对心功能不全、高血压、肥胖患者并不适用[3]。前臂人工血管是采用人工血管植入的方法，可明显提高治疗疗效，且对中心静脉及心脏影响小，双针易穿刺，还尽可能保留自身血管资源，延长患者生命[4]，但值得注意的是，前臂人工血管动静脉内瘘术手术复杂，创伤性较高，术后感染风险较大[5]。本研究结果显示，观察组手术成功率与对照组比较差异无统计学意义；观察组术后并发症发生率高于对照组，但差异无统计学意义，提示前臂人工血管动静脉内瘘术疗效确切，适用于伴有高血压、糖尿病等心脑血管疾病、慢性疾病的尿毒症患者[6-8]。本研究结果还显示，观察组术中出血量多于对照组，手术时间长于对照组（P＜0.05），提示前臂人工血管动静脉内瘘术会增加手术风险，这与手术复杂性更高有一定关系。林新伟等[9]研究认为，前臂人工血管动静脉内瘘术对心脏影响较小，更适合心功能不全患者。本研究中，手术开始后10、20 min，观察组HR、SBP、DBP水平均有好转，且改善程度优于对照组（P＜0.05）。治疗后，观察组心输出量、射血分数均高于对照组（P＜0.05）。中心静脉造影率低于对照组，感染率高于对照组（P＜0.05）。提示前臂人工血管动静脉内瘘术对患者中心静脉及心脏影响较小，降低了手术风险，且对患者心功能影响较小。

综上所述，与传统高位动静脉内瘘术比较，前臂人工血管动静脉内瘘术手术难度较高，术后感染风险较大，但对中心静脉及心脏影响较小，临床应根据具体情况选择术式。