芮浩淼

(河南省中医院，河南 郑州 450002)

新型冠状病毒肺炎的发生使全世界对中医药有了一个全新的认识，中医药的发展迫切需要全新型的中医人才。传统的填鸭式教学模式即以教师为中心的教学模式制约着医学教育的发展[1]。以案例为基础的学习方法(case based learning，CBL)和以问题为中心的学习方法(problem-based learning，PBL) 创始于美国，且在中国医学和医生规培中已逐渐成为普及的教学方法。2017年6月—2020年 6月，笔者通过对CBL和PBL教学法的研究，结合两者的优点，摸索出一种质量高、效率快的规范化培训教学方法，以满足临床对高标准医学人才的广泛需求。

1 研究对象

选择在河南省中医院进行中医内科住院医师规范化培训的学生160例，随机分为观察组和对照组。观察组80例，其中男38例，女42例；年龄平均(24.65±0.55)岁；中医内科学成绩平均(81.11±3.72)分。对照组80例，其中男36例，女44例；年龄平均(24.59±0.60)岁；中医内科学成绩平均(80.98±3.86)分。两组轮转科室为心血管内科，时间为2个月；规范化培训教材、教具、教学统一，带教老师年龄相差不大、临床教学经验相似。两组一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 教学方法

观察组采用CBL联合PBL教学法。首先，根据心血管内科的规范化培训计划，课前由带教老师选取典型临床案例如心绞痛、心肌梗死等，案例内容包括疾病发生的原因、发病疼痛时间及部位、主要阳性体征及化验指标和辅助检查等。在患者主诉、临床症状、诊断、治疗4个环节设置不同的问题，引导学生思考。以心脏病为例，问题：患者后背放射性疼痛是心脏病的哪一种？心绞痛、心肌梗死的临床区别是什么？治疗方案有什么不同？有的患者为什么主诉为咽喉和胸骨后疼痛？要求每位学生提前预习病例，选择1个环节进行讨论和提出1个问题。每位学生都要在课前查阅大量心脏病相关资料，并准备好自己的讨论问题。在讨论中，带教老师要引导学生讨论的方向，把握讨论的深度及广度，探讨有可能出现的并发症、预后转归等，及时总结和点评。通过以上环节的学习讨论，充分调动学生的能动性和积极性，使学生思维活跃、触类旁通，其专业知识的广度和深度均得到了充分的提升。对照组采用传统以教师讲授为主的教学法。按照《住院医师规范化培训实施办法》对心血管内科住院医师进行培训，学生以听课、记笔记被动接受为主；学生跟随带教老师查房时查看患者病情，以观摩为主，实际操作根据带教老师的讲解自行练习。

3 教学评价

两组均在转科的过程中进行期中、期末考试，一是基础理论知识，二是综合运用能力。试卷评阅由2名高级职称带教老师担任。

观察组期末考核结束后进行满意度问卷调查并分析，转科后每周1次电话随访，目的是观察学生是否仍然在用PBL模式对病例进行分析，以及学习兴趣、积极性、自学能力和临床思维能力是否提高等。连续观察半年。

4 统计学方法

5 结 果

5.1 两组教学后基础理论知识和综合运用能力成绩对比

与对照组对比，观察组期中理论成绩、期末理论成绩和期末综合成绩均有提高，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 两组CBL联合PBL教学法教学后学生的基础理论知识和综合运用能力成绩对比 分，

5.2 两组教学后满意度评价对比

发放调查问卷160份，收回均为有效问卷。调研结果分析显示，观察组各项得分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表 2。

表2 两组CBL联合PBL教学法教学后学生的满意度评价对比 分，

6 讨 论

大力开展医疗教育事业改革是时代对我们的要求，全科医师培养、卓越医师教育培养计划、“5+3+X”培养模式[2]等教育方案均要求医学院学生拥有团队协作意识，达到独立思考、解决问题的能力。传统医学教育方式由于存在基础教学与临床工作严重脱节的现象，已远远不能满足国家对高标准医学人才的需求。五年制本科教育前2～3年多为大学课堂学习，对书本基础知识死记硬背；后2年主要为临床见习。记忆是有时间性的，单一过长的战线易造成学生遗忘已学过的知识，特别是为了深造考试略过温故而知新的知识飞涨阶段，学生学的知识得不到巩固和提升，临床治疗能力得不到真正的锻炼。CBL联合PBL教学法是在教师的指引下，通过方向性的病案分析、研究、探讨及实战治疗等，将所学的基础知识直接在临床中体现出来，助长工作能力的提升[3-4]。

根据《中国本科医学教育标准》要求，教育方法的不断改进和课程的有机整合，特别是人文素养的提高，是本科医学教育的方向[5]。医学是一门特殊的学科，人与人交流是学科独特的方面，因为人际沟通能力也是医学的范畴，是需要不断培养锻炼的重要部分，所以CBL联合PBL教学法在医学教育中的运用已逐渐普及。协作能力和沟通技巧的不断提高，为每位医学院的学生将来从事医学工作夯实基础。

临床规范化培训是培养和提高医学生临床实践能力、将理论与实践融合的重要途径，学习的习惯、方法、思维及效果将对每位学生未来的学习与工作产生不可低估的影响。多年来，我国的教学工作主要以教师的知识传授为主，老师满堂讲，学生习惯于被动地听和写；对学生多以书面考核为主，主要是以学生的记忆能力为主，看不到学生自己的理解和应用能力[6]。以教师讲课为主的教学方法在培养学生的主动性、创新性及单独解决问题的能力方面有所欠缺，已经难以适应新形势的需要[7-8]。CBL、PBL教学法最早由美国哈佛大学法学院运用，在美国医学教育中已普及，能很好地发挥学生的主观能动性，锻炼学生解决问题的能力，特别是对学生的创造性和批判性思维很有益处[9]。该教学方法于1979年传入我国，正逐渐成为一种趋势，它的特点是以教师为主，通过一个个案例从头到尾串起来，调动每位学生参与到案例的讨论、分析中来，老师对学生的讨论进行点评、指导，从而达到教学目的。CBL通过让医学生尽早接触临床案例，有针对性地锻炼和提高医学生的临床思维和解决问题的能力，把枯燥的临床学习变得真实有趣，激发学生的自豪感和注意力，使学习和记忆都有了一个新飞跃。在老师的指导下，通过一个个临床案例使每位学生把以往学习的零碎知识点迅速串联起来，融会贯通，加深理解、记忆和临床的运用。PBL教学法则强调以学生为中心，以问题为导向[10]，围绕着问题展开教学，锻炼学生通过自主学习探究或团队协作方式来解决问题的能力。老师通过在课堂的前后提出问题，让学生自主查阅资料、探究问题的答案，锻炼学生主动学习的能力，加强其对问题的理解和记忆；鼓励学生在课堂上积极发言讨论，大胆阐述自己的想法和解决问题的办法，增强学生的自信心和语言表达能力。CBL联合PBL教学法为将来学生们走到工作岗位后能尽快利用所学知识顺利解决临床工作中遇到的问题奠定了基础，使他们迅速成长为全方位医疗人才。如：上海东方肝胆医院对进修医生采用了CBL联合PBL教学法，结果与传统教学法相比，CBL联合PBL教学法组学员在理论知识、病例分析、医患沟通能力、对学习方法的浓厚兴趣、进修满意度等方面均优于传统的教学方法[11-12]。

综上所述，CBL联合PBL教学法不仅可以提高中医内科住院医师规范化培训的临床教学质量，而且有望成为一种高效率、高质量的教学新模式。然而，其具体教育过程需要师生双方花费较多时间和精力做全方位的准备，如准备典型或疑难病例、参与讨论等；进程和方向的把控及压力都有不同程度的增大，需要师生对这一教学方法不断适应。鉴于以上研究，笔者认为，CBL联合PBL教学法为培养综合能力强的临床医生提供了较好平台。