史雪辉，侍中兰

丹阳市人民医院，江苏212300

骨科牵引床所采取的体位是一种比较特殊的手术体位。目前，对骨科牵引体位还没有统一的标准，主要适用于股骨粗隆间骨折，利用牵引床进行股骨近端骨折的内固定手术已被广泛应用[1-2]。牵引床是通过足踝部牵引，会阴部反牵引，在手术进行中也需要继续牵引，持续地对足踝、会阴部牵拉、挤压易导致相关并发症发生[3]。有文献报道，使用牵引床不当会造成病人患肢疼痛不适、会阴部瘀斑等后果[4]。股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底至小粗隆水平以上部位的骨折，老年人是该骨折类型的好发人群[5]。随着我国人口老龄化，股骨粗隆间骨折每年的发生率也呈不断上升趋势[6]。股骨骨折因其周围肌肉发达，手法不易复位，运用C臂机透视下通过调整牵引装置使骨折断端达到良好复位，并且在手术过程中保持此体位，缩短手术时间。老年人由于其特殊的病理生理变化，皮肤老化、弹性下降、干燥、变薄是发生压力性损伤的高发群体[7]。手术过程中持续牵引增加了会阴部与会阴柱之间的摩擦力和剪切力，且手术中需要使用一些特殊的手术仪器设备，如“电钻”“骨锉”等也增加了压力、摩擦力和剪切力，也是导致会阴部压力性损伤的高危因素之一[8]。Scarltti等[9]研究发现，由于手术体位和手术操作的原因，手术病人的压力性损伤发生率达20.6%。赵丹等[8]研究发现，骨科手术病人在持续牵引、牵引位的压力性损伤发生率达15.4%～16.5%。为了降低股骨粗隆间骨折行牵引床复位时造成的会阴部皮肤压力性损伤，我科将2018年12月—2019年12月股骨粗隆间骨折老年手术病人30例于摆放牵引位前在大腿内侧上1/3及会阴部皮肤喷壳聚糖抗菌成膜喷剂后，会阴柱上包裹棉垫，另30例病人常规会阴柱包裹棉垫，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年12月—2019年12月丹阳市人民医院创伤骨科收治的择期行股骨粗隆骨折牵引床复位内固定手术病人60例，将其随机分为试验组和对照组，各30例。纳入标准：①术中采用牵引床牵引而非人工牵引；②术中采用牵引位，排除采用侧卧位等其他体位；③年龄65～89岁、体质指数18.5～23.9 kg/m2;④麻醉方式均为椎管内麻醉;⑤手术时间≥1 h;⑥病人同意，并经医院伦理委员会同意，签署知情同意书。排除标准：①凝血功能异常的病人；②术前即发现受压部位有皮肤损伤者、下肢血管神经损害影响术后并发症判断的因素；③过敏体质者；④低蛋白血症、内分泌疾病、皮肤病者。脱落标准：①因各种原因暂停手术；②因各种原因更换手术方式；③试验过程中发生不良反应：如局部出现红疹、疼痛等。实验器材：①台湾生产的MedilandP 2000手术床；②壳聚糖抗菌成膜喷剂为广州润虹医药科技有限公司生产，规格50 mL,粤械注准：20162640426;③棉垫30 cm×22 cm。两组病人性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。本研究经丹阳市人民医院伦理委员会同意。在研究进行的过程中，病人可以以任何理由随时退出本研究，护理人员须保证病人的隐私不被泄露。

1.2 研究方法

两组病人均采用MedilandP 2000骨科牵引床摆放骨科牵引体位，并由同一组医生进行手术。两组病人在使用牵引床手术时皮肤所采取的保护措施和体位放置均由经过统一培训的手术室骨科专科护士完成。

1.2.1 对照组

在会阴柱上用两块柔软的棉垫包裹后摆放牵引位。

1.2.2 试验组

在患侧大腿内侧上1/3及会阴部皮肤喷壳聚糖抗菌成膜喷剂，待药物被皮肤吸收后(约3 min)，与对照组使用同样方法在会阴柱上包裹棉垫。

1.3 评价指标

术后由2名经过专门培训的手术室护士和病区护士观察会阴部皮肤情况并记录，评估方法按照统一标准执行，评估护士不参与试验操作，只负责观察受压部位皮肤情况。

1.3.1 皮肤受损程度

依据2016年国际压力性损伤分期标准，分为6期：1期为指压不变白红斑，皮肤完整；2期为部分皮层缺失伴真皮层暴露；3期为全层皮肤缺损；4期为全层皮肤及组织缺失；不可分期为全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖；深部组织损伤为持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色[10]。观察时间为术后即刻、术后30 min、2 h、24 h、72 h。

1.3.2 病人舒适度

病人舒适度分为好、一般、差、极差，从疼痛感、潮湿感、痒感、麻木感、自我耐受度5个方面进行评分，每项计0～3分，总分0～15分，0～2分为舒适度好，3～7分舒适度一般，8～12分为舒适度差，13～15分为极差，舒适度=(好例数+一般例数)/总例数×100%[11]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 压力性损伤

术后即刻、30 min、2 h、24 h、72 h这5个时间段，试验组皮肤情况均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组术后72 h仍有4例压力性损伤病人，4例病人压力性损伤的发生均见于患侧大腿内侧，其中3例为1期压力性损伤，面积为1.5 cm×3.0 cm至3.0 cm×4.0 cm，指压不褪色的红斑，术后予水胶体敷料治疗；1例为2期压力性损伤，水疱面积约为1.0 cm×1.5 cm,术后即予无菌状态下在水疱的最下端抽出水疱内液体(不剪去表皮)，而后贴水胶体敷料治疗。发生压力性损伤原因可能是患侧大腿内侧皮肤与棉垫柱紧密接触，棉垫上占有消毒液，潮湿的敷料持续对皮肤进行刺激，增高局部皮肤的pH值,使压力性损伤的危险性增高。4例病人均于术后1周治愈。详见表2。

表2 各时间段两组病人皮肤情况比较 单位：例

2.2 舒适度(见表3)

表3 两组病人舒适度比较

3 讨论

压力、摩擦力、剪切力、潮湿等是导致压力性损伤发生的重要因素。人体正常的毛细血管压为16～32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),当持续性的垂直压力超过正常毛细血管压力时，会阻断毛细血管血液对组织的灌注，导致组织缺氧、缺血坏死[12]。有研究表明，压力作用时间与压力大小呈抛物线关系.即较大压力产生压力性损伤所需时间较短[13]。周玉萍[14]的研究结果表明，在69.75 mmHg的压力下，组织受压持续2 h以上就会产生不可逆的后果。孙小刚[15]研究发现，手术时使用牵引床牵引力量可达155～310 kPa，持续的牵引力可致局部组织出现急性缺血性损伤。王晓红等[16]报道一例病人骨科牵引床手术体位造成Ⅲ期会阴部压力性损伤，其间又并发尿路感染，因部位特殊，给病人带来难以言说的痛苦，增加了社会、家庭的经济负担，延长了病人的住院时间，给护理和治疗带来了困难。术中压力性损伤的发生率是评价我国手术室护理质量的重要指标，其预防一直都是手术室护理研究领域的难点和重点[17]。压力性损伤的形成是一个复杂的过程，与很多因素相关。蒋琪霞等[18]提出，积极、有效的预防措施是降低手术病人压力性损伤发生率的手段。因此，如何保持手术病人皮肤的完整性，让病人安全度过手术期，是手术室护理的工作重点。近年来，使用牵引床的会阴部皮肤保护方法在不断地研究与改进中。廖春燕等[19]的研究发现，凝胶垫在皮肤压力性损伤预防中起到了很好的作用，但是其价格昂贵,在基层医院暂时还未能推广。黄蕾等[20]采用泡沫敷料预防压力性损伤有明显的效果，其可有效地分散压力。杨千绮等[21]认为泡沫敷料虽然有很好的抗压能力，但是在压力、摩擦力、剪切力的作用下，泡沫敷料易卷边、皱褶，不仅影响减压效果，还因敷料不平整造成新的皮肤损害。林贞等[22]采用一次性棉纱垫保护会阴部皮肤，但纱布遇到分泌物、血液时易变硬，增加其摩擦力，导致皮肤损伤。

本研究中，笔者结合临床，为减少牵引床致会阴部皮肤压力性损伤的发生，将壳聚糖抗菌成膜喷剂联合棉垫保护会阴部皮肤，达到预防会阴部皮肤损伤的目的，并与单纯棉垫进行了对比。结果显示：壳聚糖抗菌成膜喷剂能明显减少牵引床致会阴部皮肤压力性损伤的发生，其原因可能是壳聚糖抗菌成膜喷剂是一种可降解的天然多糖甲壳素的脱乙酰化产物，来自天然虾、蟹、贝等动物壳体，是一种喷雾型分子级隐形敷料，药液澄清、透明、不分层。pH值为4.0～7.0，通过物理及生物双重抗菌机制，隔离、杀灭病原微生物，保护和隔离创面，隔绝外界污染和外源性细菌侵入[23]。壳聚糖抗菌成膜喷剂还有良好的吸湿和抑菌性，促进细胞生长，改善局部血液微循环，减轻局部组织水肿，可迅速固化为抗菌膜，固化后能保持一定程度的温度、湿度和含氧量，减少皮肤的摩擦[24]。一次喷洒后能使皮肤黏膜表面保持8 h以上的抗菌、修复功能。其原理是在局部受压皮肤表面形成一层柔软、透气的保护膜，使皮肤不直接受压，又阻碍外界水分和渗透液接触皮肤，保持皮肤的干燥，减少尿液、分泌物及消毒液的刺激。汤阿毛等[25]研究表明,皮肤pH 值越高,压力性损伤发生的危险性越高。蔄茂强等[26]研究发现，新生儿和老年人皮肤表面的pH值都相对较高。酸性是正常成人最佳皮肤表面的pH值，局部外用酸性缓冲剂可以纠正这种屏障功能的异常[27]，保持皮肤正常pH值及适宜的温度，能预防压力性损伤的发生[28]。壳聚糖抗菌成膜喷剂pH值为4.0～7.0,喷与皮肤表面，能有效改善老年人局部皮肤的pH值，改善皮肤的屏障功能，壳聚糖抗菌成膜喷剂外用已用于化学性静脉炎、心电电极引起的皮肤损伤等的治疗[23-24,29]，但还未用于治疗压力性损伤。本研究结果显示，壳聚糖抗菌成膜喷剂在预防老年股骨粗隆骨折牵引床复位内固定会阴部皮肤损伤取得了良好的效果，且使用方便，成本较低，操作简单，可提高病人满意度。