罗少龙，潘宏刚，蒋 磊

胸腔镜(VATS)肺叶切除术后常规进行胸腔闭式引流，目的是引流胸腔积液和胸腔积气，促进术后肺复张。国内研究证实数字化胸腔引流系统较传统水封胸腔闭式引流临床疗效更优、并发症更少[1]，是先进的胸腔引流方式。不同患者、不同肺叶切除术后胸膜腔压力存在较大差异，数字化胸腔引流系统可设定调节不同的负压吸引力[2]，目的是维持相对稳定的胸膜腔压力,而常规闭式胸腔引流存在气密性不良、液体易倒流等缺点，影响引流质量。但目前数字化胸腔引流系统尚未在国内医院普及，关于不同负压的临床效果研究仍较少。因此，本研究选择VATS肺叶切除术后患者进行对照研究，观察不同压力下胸腔引流的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2017年1月-2020年1月宁夏石嘴山市第二人民医院胸外科经VATS肺叶切除术的患者共135例进行前瞻性研究，以随机数表法分为常规组66例、低压组69例。纳入标准：①术前经CT检查提示原发性肺癌，原发性肺癌指起源于知其故黏膜、腺体或肺泡上皮的肺部恶性肿瘤，经临床及相关检测确诊，且具有胸腔镜下肺叶切除手术适应证[3]；②年龄18～70岁；③签署知情同意书；④能够配合治疗及随访者。排除标准：①既往同侧进行过肺手术；②存在任何的手术禁忌证；③合并严重心血管、肾、肺、消化系统等疾病；④任何原因不能完成治疗及观察者。2组间一般基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本实验设计由医院伦理学委员会审核，并与患者及家属签署知情同意书。

表1 2组患者一般资料的比较

1.2 方法：所有患者均由同一主刀医生手术，在CT引导下对病变进行定位，双腔气管插管下行全身麻醉，行常规三孔胸腔镜肺叶切除术。术毕应用生理盐水冲洗胸腔，麻醉医生施行吸痰、膨肺，达到标准气道压25 cmH2O后观察切除创面漏气与否，并根据Macchiarini分级评定漏气程度而进行相应处理，重新施行膨肺测试直至漏气达到2级及以下。术后放置1根28号胸腔引流管，连接瑞士Medela公司生产的THOPAZ数字化胸腔引流系统，由主机、一次性引流液容器和引流管路组成。常规组设定持续负压为-8 cmH2O，低压组设定持续负压为-2 cmH2O，开启自动报警系统，当管路堵塞、系统漏气、容器充满、主机低电量时可发出警示音，引流过程中根据系统报警及时调整数字化胸腔引流系统。

1.3 观察指标：①患者总引流量；②患者停止漏气时间(漏气<20 mL/min)；③当术后引流液量<350 mL/24 h、气体流速<35 mL/min且持续6 h 以上则可拔出胸腔引流管，记录术后拔管时间；④拔出引流管后复查胸片，若无严重气胸、肺感染、疼痛等不适则可出院，记录出院时间；⑤2组患者发生胸腔引流相关并发症情况，包括持续漏气≥5 d 、皮下气肿、气胸、胸腔积液；⑥术后30 d 内发生不良事件情况，不良事件包括任何原因导致的死亡、任何原因导致的再次住院或手术、心肌梗死、恶性心律失常、肺栓塞、肺感染、呼吸衰竭；⑦患者入院时及出院前的肺功能指标，包括第一秒呼气容积(FEV1.0)、最大通气量(MVV)、用力呼气量与用力肺活量比值(FEV1.0/FVC)、功能残气量(FRC)。

2 结果

2.1 2组患者临床效果的比较：低压组患者总的引流量显著少于常规组，停止漏气时间、术后拔管时间、出院时间均短于常规组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者临床效果的比较

2.2 2组患者并发症的比较：低压组患者发生并发症显著低于常规组，差异具有统计学意义(χ2=4.74,P<0.05)，见表3。

表3 2组患者并发症的比较[n(%)]

2.3 2组患者肺功能的比较：术前2组患者肺功能指标间比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后2组患者肺功能指标均显著高于治疗前，差异具有统计学意义(P<0.05)，且低压组患者FEV1.0、MVV、FEV1.0/FVC、FRC均显著高于常规组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 2组患者肺功能的比较

2.4 2组患者30 d不良事件的比较：所有患者均完成治疗及观察，低压组30 d 内不良事件发生17例(24.64%)，显著低于常规组的26例(39.39%)，2组比较差异有统计学意义(χ2=4.385，P>0.05)，见图1(目录后)。

3 讨论

VATS进行原发性肺癌的肺叶切除术具有创伤小、恢复快的优势[4]。数字化胸腔引流系统可准确评估积液、漏气情况，对引流液体、气体进行持续性监测，对导管阻塞、引流异常等情况进行报警，能对引流压力和引流速度进行调整，均有助于临床医生判断拔管时间[5]。本研究结果显示，-2 cmH2O压力胸腔引流较-8 cmH2O 压力胸腔引流的患者具有显著的临床疗效。肺叶切除术后，术侧剩余肺组织顺应性会因手术操作、损伤等原因进一步降低，剩余肺组织需一定负压才可重新膨胀至原有体积，采用低负压吸引可有效促进气体、液体排出，促使肺组织提早停止漏气，缩短置管时间，有助于尽早拔管，缩短住院时间。有研究针对漏气停止的观察证实低负压可有效减少漏气持续时间并减少早期引流量[6]，与本研究的结论一致。-2 cmH2O压力胸腔引流具有缩短拔管时间的效果，减少了患者带管时间，因此可相应减少由于胸腔引流置管导致的并发症。分析原因与低负压可有效改善胸腔内积液、积气情况，有利于剩余肺组织的扩张，消除因压力不平衡导致的渗液增多有关，且-2 cmH2O压力可避免胸膜腔内压明显波动，有利于肺创面愈合，减少肺创面漏气，避免持续漏气的发生[7]，有助于减少并发症的发生。

本研究结果显示，-2 cmH2O压力较-8 cmH2O压力肺功能恢复更具有优势。-2 cmH2O压力通过减少胸腔引流管留置时间、缩短拔管时间，促进患者下地活动而有助于患者术后排痰，能够促进肺组织结构恢复和促进胸膜腔压力恢复平衡[8]，促进FEV1.0、MVV、FEV1.0/FVC、FRC等肺功能指标的恢复，有助于患者尽快恢复正常的肺功能。本研究进一步观察显示，-2 cmH2O压力较-8 cmH2O压力下胸腔引流的患者不良事件发生率显著下降。这是得益于低负压可改善肺顺应性，促进肺复张、减少残腔，缩短肺漏气时间、促进肺漏气部位的修复[9]，同时在多重作用下患者早期恢复更快,减少肺部感染、局部炎性反应及胸膜腔渗出，以降低呼吸衰竭、肺栓塞、再住院等风险[10]。